Psychopaten: mythes, diagnose en behandeling

Professor dr. Inge (Ingeborg) Jeandarme is een forensisch psychiater en criminoloog. Ze is medisch directeur in het hoogbeveiligd Forensisch Psychiatrisch Centrum in Antwerpen, waar geïnterneerden worden behandeld. Zij was een van de sprekers tijdens het Europees Skeptisch Congres te Gent in augustus 2019. Dit interview gaat verder in op haar presentatie.

Laat mij als skepticus beginnen met de mythes. Een eerste populaire mythe stelde je, betreft het idee dat elke psychopaat een misdadiger zal worden.

Inge Jeandarme: “Delicten komen veel voor bij psychopathie, maar het is inderdaad niet nodig om tot een diagnose psychopathie te komen. Gemiddeld komt psychopathie bij 1% van de populatie voor. Er zijn dus veel meer psychopaten in de vrije wereld dan in de gevangenis. Er zal wel altijd sprake zijn van regelovertredend of grensoverschrijdend gedrag, maar dit leidt niet altijd tot een gerechtelijk optreden. Zo zijn psychopaten soms hoogst onaangename mensen voor hun omgeving, maar zullen zij niet in de gevangenis terecht komen. Vaak wordt hier als voorbeeld de bedrijfsleider gegeven, die zonder empathie mensen ontslaat en zich op de werkvloer als een bullebak gedraagt. Hij gaat ook thuis vaak weinig respectvol met zijn vrouw om en houdt er meerdere minnaressen op na. Omdat psychopathie nu eenmaal meer voorkomt bij mannen dan bij vrouwen – namelijk in een verhouding van 8:1, en psychopaten zich erg charmerend kunnen opstellen, zijn het vaak vrouwen die slachtoffer worden van psychopaten. Sommigen zullen hoogstens veel vrouwen ongelukkig maken. Anderen zullen hun geld aftroggelen. Maar ook agressie ten aanzien van vrouwen is mogelijk.”

“Een andere misvatting is dat psychopaten altijd heel gewelddadig zijn en veel moorden plegen. Dit klopt niet. Wij weten dat het risico op gewelddadig gedrag verhoogd is, maar psychopathie kenmerkt zich meer door een diversiteit aan delicten: diefstallen, oplichting, seksuele delicten, brandstichting, slagen en verwondingen… Zij zijn dus eerder generalisten dan specialisten”.

Hoe definieer je psychopathie?

Inge Jeandarme: “In de DSM-IV en DSM-V is geen definitie van psychopathie opgenomen. In dat handboek van de psychiatrie staat wel een beschrijving van de ‘Cluster B’ kenmerken. Mensen die aan een persoonlijkheidsstoornis uit het cluster B lijden, zijn vaak impulsief en hebben moeite met hun emoties. Sommigen schijnen weinig last te hebben van hun geweten en gebruiken vaak agressie. Psychopaten hebben verschillende kenmerken van een aantal cluster B persoonlijkheidsstoornissen, zo zijn zij bijvoorbeeld erg zelfingenomen en narcistisch (zoals mensen met een narcistische persoonlijkheidsstoornis) en staan zij graag op het voorplan, zoals mensen met een histrionische (theatrale, nvdr.) persoonlijkheidsstoornis.”

“De meeste overeenkomsten zie je met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Mensen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis en ook ‘normale’ mensen gebruiken agressie en geweld vaak reactief, omdat ze over hun toeren zijn door iets, of erg onder invloed zijn van alcohol of drugs. Bij psychopaten gebeurt dit ook maar is er nog iets anders aan de hand. Zij gebruiken hun agressie en geweld instrumenteel: bijvoorbeeld om niet betrapt te worden, naderhand niet geïdentificeerd te worden, of om status binnen de gevangenis te verwerven. Ze gebruiken meer geweld in het dagelijks leven dan in de gevangenis. In de gevangenis zie je dat ze het geweld in het begin inzetten om medegevangenen af te schrikken of te intimideren. Zelfs fysiek minder sterke mannen gebruiken geweld omdat ze geen angst ervaren – ze hebben noch sociale angst noch angst voor pijn. Ze overlijden dan ook vaker door geweld en lopen meer verwondingen op dan de rest van de populatie. Dat neemt niet weg dat ze heel charmant en vriendelijk kunnen overkomen, althans in het begin van het contact of de relatie”.

Is er dan overlap met antisociale persoonlijkheid, machiavellisme, sadisme en narcisme, de zogenaamde dark triad?

Inge Jeandarme: “Psychopaten komen nog het dichtst in de buurt van wat we nu de antisociale persoonlijkheidsstoornis (APD) noemen. Daarbij komt roekeloos, impulsief en agressief gedrag kijken. Ze houden van chaos en onvoorspelbaarheid. Maar opgelet, niet iedereen met APD is een psychopaat. Er is vooral op factor 1 uit de PCL-R (zie hierna) overlap met de dark triad: factor 1 is de interpersoonlijke factor of de manier waarop ze met anderen omgaan: ze zijn manipulatief en charmant, maar liegen erg veel. Binnen die factor 1 heb je ook nog twee facetten en het tweede facet is het affectieve facet, wat het meest kenmerkend is voor psychopaten. Ze voelen geen angst en hebben het moeilijk zich in de emoties van anderen in te leven. Facet 1 gaat over interpersoonlijke aspecten zoals narcisme. Ze pochen ook heel veel, maar presteren vaak weinig in het bedrijfsleven. Je moet dus niet naar hun woorden luisteren maar naar hun daden kijken. Factor 2 is minder kenmerkend voor kernpsychopathie en vertoont meer gelijkenissen met de APD: hierbij gaat het om een impulsieve levensstijl en impulsief gedrag. Er is een correlatie met sadisme maar deze is zeer beperkt; sadisme is niet per definitie een typisch kenmerk van psychopathie.”

Ik ben bekend met het werk van Robert Hare en Paul Babiak door hun boek ‘Snakes in suits’. Is de PCL-R (Psychopathic CheckList Revised) nog altijd het standaard instrument om een diagnose te stellen? U verwees ernaar als de ‘Golden Standard’ tijdens uw presentatie.

Inge Jeandarme: “Ha dat is een lastige vraag, want Robert Hare houdt niet zo van kritiek” (lacht). “Maar het klopt wel dat de PCL-R op dit moment nog altijd de gouden standaard is. Uitgebreid dossieronderzoek is nodig om de criteria te kunnen beoordelen, eventueel, maar niet noodzakelijk aangevuld met een interview. Deze 20 criteria worden door de psychiater of psycholoog zelf beoordeeld (0,1 of 2), waardoor men op de totaalscore een cijfer op 40 bekomt. Volgens Robert Hare is een persoon met een score van 30 of hoger een ‘kernpsychopaat’. Het probleem dat zich stelt is dat de beoordelaars het vaak onderling niet eens zijn. Uit onderzoek in Amerika blijkt dat psychologen die voor het Openbaar Ministerie werken tot hogere scores komen dan psychologen die voor de verdediging werken. Ook de persoonlijkheidstrekken van degene die de score toekent speelt een rol: bijvoorbeeld beoordelaars die zelf hoog scoren op extraversie geven lagere scores – ze lijken het minder erg te vinden.

“Volgens het handboek zou een meetfout van 2.7 normaal zijn, maar uit onderzoek in België blijkt soms 5 tot 10 punten verschil , en dit op een schaal van slechts 40 punten . Een strenge beoordelaar kan dus ernstige of zelfs fatale gevolgen hebben, denk maar aan de Verenigde Staten waar de doodstraf nog altijd bestaat en wordt uitgevoerd. Het probleem is dat voor academisch onderzoek de PCL-R wordt afgenomen door goed opgeleide onderzoekers, maar in de praktijk de betrouwbaarheid vaak minder groot is: sommige mensen zijn niet of minder goed opgeleid, houden zich niet aan de instructie van het handboek, worden door contextuele feiten beïnvloed, enz. De field-validity is dus jammer genoeg niet zo goed, maar tot op heden hebben we nog geen beter instrument. Eén van de redenen waarom dit instrument zo populair is geworden heeft te maken met het feit dat het instrument een goede predictieve validiteit (noot: voorspelkracht) heeft voor het risico op herval in delicten. Daarom nemen we dit instrument nog steeds op in ons instrumentarium samen met andere vragenlijsten. Binnen dit vragenlijstinstrumentarium is de PCL-R nog steeds de sterkste individuele risicofactor.”

Bestaat er een meer objectieve methode?

Inge Jeandarme: “Helaas nog niet voor klinisch gebruik. Toch zijn er interessante onderzoeken lopende, die mogelijk in de toekomst nieuwe methoden van detectie zullen opleveren. Zo weten wij uit psychofysiologisch onderzoek dat psychopaten bepaalde emoties bij andere mensen niet of heel moeilijk kunnen herkennen, met name angst en walging. Daardoor voelen ze ook minder empathie en medelijden. We zien dat hun amygdalae (kleine amandelvormige kernen in de hersenen) fysiek kleiner zijn – namelijk 18 tot 20% - dan bij andere mensen, en bovendien zijn deze amygdalae onder-responsief voor angst en walging.”

“Psychopaten zijn trouwens ook minder responsief voor blije gezichten. Er is ook minder interconnectiviteit met de orbitofrontale cortex (voorhoofdskwabben) en hun executive functies zijn slechter ontwikkeld. Toch is het vooral de kleinere amygdala die in het oog springt. Dat heeft ook zijn invloed op het meest kenmerkende facet binnen factor 1 waar ik daarnet over sprak: het affectieve probleem is gelinkt aan de amygdalae, waardoor zij ook zelf minder angst ervaren.”

Wat is het genetisch aandeel in deze stoornis?

Inge Jeandarme: “In onderzoeksartikels vind ik vaak een overerfbaarheid die op 50/50 wordt ingeschat: 50% erfelijk, 50% omgevingsfactoren – toch in die studies waarin men antisocialiteit en psychopathie samen beschouwt.”

Klopt het beeld van de heel intelligente psychopaat?

Inge Jeandarme: “Neen, er is geen enkel verband met intelligentie gevonden. Er zijn hele slimme psychopaten maar ook psychopaten met een verstandelijke beperking. Ze beschikken wel over een bepaalde gave als je dit zo mag noemen: Ze kunnen potentiële slachtoffers goed ‘lezen’. Ze hebben snel door welke mensen makkelijker manipuleerbaar zijn en hoe je mensen kan gebruiken voor je eigen voordeel. Ted Bundy gaf ooit aan dat hij zijn slachtoffers uitkoos op basis van hun manier van stappen. Uit onderzoek bleek achteraf dat dit inderdaad klopte: de slachtoffers die op die manier ‘uitgekozen’ werden waren zelf kwetsbaarder dan diegenen die niet gekozen werden.”

Is er wel een behandeling mogelijk?

Inge Jeandarme: “Ha dat is moeilijk, we zijn er ook theoretisch nog niet helemaal uit. Een oudere theorie stelt bijvoorbeeld dat, omdat ze geen angst kennen, ze ook niet vatbaar zijn voor straf. Die oudere theorieën stellen dat psychopathie niet behandelbaar is. Sommige psychiaters – waaronder forensisch psychiater Lieve Dams onlangs in een tv-interview – stellen dat een behandeling de aandoening nog verergert. Ik ben het daar niet mee eens omdat deze visie stoelt op heel oude, en ondertussen achterhaalde onderzoeken. De meest gekende betreft een oude studie uit 1992 in Canada die quasi-experimenteel van opzet was. Daarbij werd nagegaan hoeveel herval er was na behandeling. Bij niet-psychopaten was er weinig herval, bij psychopaten was er echter een verhoogd delinquent gedrag te merken in vergelijking met onbehandelde psychopaten. Daaruit werd geconcludeerd dat ze door de therapie zouden leren om nog meer te leren manipuleren. Maar de behandeling was hoogst discutabel: ze moesten naakt deelnemen aan marathon groepstherapieën en ze kregen LSD toegediend om hun ‘emoties los te maken’. Niet verwonderlijk dat ze het slechter deden naderhand dan onbehandelde psychopaten.”

“Twee andere studies die de mythe dat je beter niet behandelt leven inbliezen, waren studies naar seksueel delinquenten – de therapeuten waren blijkbaar misleid, want ze hadden het idee dat de delinquenten erop vooruit gingen na de behandeling. Ook op deze studies zijn er heel wat methodologische problemen en de resultaten werden later niet meer gerepliceerd. Uit een meta-analyse blijkt dat wij geen enkel bewijs hebben dat behandeling psychopathie zou verergeren. Wij weten hoogstens wat wij beter niet proberen - psychoanalyse is hier een voorbeeld van - maar niet wat wij dan wel zouden moeten doen. Momenteel hebben we dus nog steeds geen behandeling die de diepe oorzaken zou oplossen. Empathie aanleren lukt niet. Je kan met cognitieve gedragstherapie echter wel impuls- en gedragscontrole verbeteren zodanig dat ze geen agressief gedrag meer gebruiken. Je moet je met andere woorden richten op de gedragskenmerken en minder op de persoonlijkheidskenmerken. Maar niet iedereen deelt deze zienswijze; Joseph Newman bijvoorbeeld erkent wel dat psychopaten een emotioneel probleem hebben, maar stelt dat ze vooral het probleem hebben dat ze hun aandacht niet goed kunnen richten op emoties. Hij heeft ondertussen verschillende experimenten uitgevoerd waarbij getracht wordt hen te leren hun aandacht te richten op emoties.”

“Een andere uitdaging is dat psychopaten moeilijk te motiveren zijn om in therapie te gaan en bovendien stoppen ze de behandeling erg snel. Tenslotte zijn psychopaten ook hele lastige patiënten in therapie en aanvaarden weinig behandelaars om psychopaten te behandelen waardoor je echt in een catch-22 situatie verzeilt.

Professor dr. Inge (Ingeborg) Jeandarme is een forensisch psychiater en criminoloog. Ze is medisch directeur in het hoogbeveiligd Forensisch Psychiatrisch Centrum in Antwerpen, waar geïnterneerden worden behandeld. Zij was een van de sprekers tijdens het Europees Skeptisch Congres te Gent in augustus 2019. Dit interview gaat verder in op haar presentatie.