Deskundigheid en democratie

In een democratie worden wetten en besluiten goedgekeurd of uitgevoerd door een parlement of een regering, waarbij men ervan uitgaat dat een meerderheid van de vertegenwoordigers van het volk de wil van dat volk uitdrukt. Door de complexiteit van onze samenleving wenst de overheid zich ook te laten voorlichten door deskundigen. Veelal geven die hun advies op grond van de wetenschappelijke resultaten in het gebied waarin ze bevoegd zijn. Deze wetenschappelijke gegevens kunnen echter in strijd zijn met de opvattingen van een meerderheid of van een belangrijke minderheid van de bevolking. Dit meningsverschil tussen bevolking en deskundigen kan bij parlementairen en regering tot gewetensconflicten leiden. Moeten ze zich laten bepalen door wat volgens de wetenschap de meest verantwoorde houding is, of eerder door de mensen die ze vertegenwoordigen?

Door af te wijken van het advies van de deskundigen kan men soms het leven van mensen in gevaar brengen, maar door zich te laten leiden door de wetenschap kan men een deel van de bevolking van zich vervreemden. Deze vraag is thans (Etienne Vermeersch schreef dit essay in 1998, nvdr.) actueel in verband met beslissingen tegenover zogenaamde ‘alternatieve geneeswijzen’ in het algemeen en de homeopathie in het bijzonder. In hetgeen volgt suggereer ik enkele bedenkingen die tot een verheldering van de probleemstelling kunnen leiden.

Ik beperk mij tot het voorbeeld van de homeopathie om de argumentatie iets meer in detail te kunnen voeren, maar mutatis mutandis kan deze methode van aanpakken ook op de andere alternatieve geneeswijzen worden toegepast.

De niet-specialisten (bijvoorbeeld parlementairen) beschikken over twee criteria om de betrouwbaarheid van adviezen van deskundigen te beoordelen:

1. Hetgeen de deskundige hen mededeelt moet een brede consensus uitdrukken van de specialisten ter zake. Opvattingen van individuen, hoe briljant ook, bieden geen voldoende garantie. Slechts wanneer na een relatief lange tijd van discussie een ruime meerderheid is ontstaan binnen een vakgebied, kan men daaraan in een grote mate vertrouwen hechten.
2. Het vakgebied waarvan sprake moet wel degelijk tot de wetenschap en niet tot de pseudowetenschappen behoren. Een brede consensus van astrologen, homeopaten, enzovoort zal niet volstaan. Mensen die getraind zijn in de wetenschap herkennen het pseudokarakter van veel activiteiten aan het feit dat de onderzoeksmethode tekorten vertoont. Een meer algemeen criterium echter, dat ook voor niet-specialisten toegankelijk is, ligt in de onderlinge coherentie die de echte wetenschappen vertonen. De resultaten van de psychologie bijvoorbeeld mogen niet strijdig zijn met die van de biologie, deze niet met de scheikunde, de natuurkunde, enzovoort. In de praktijk vallen de wetenschappen die deze onderlinge coherentie vertonen, samen met de disciplines die aan onze universiteiten worden gedoceerd.

Moet de overheid zich echter door de wetenschappelijke inzichten laten leiden, eerder dan door de opinies die leven bij de bevolking? Extreme posities lijken mij op dit terrein moeilijk verdedigbaar.

• Het blind volgen van de aanbevelingen van wetenschapsmensen is vaak niet aangeraden, omdat de vraag welke conclusie voor het handelen uit de wetenschappelijke inzichten voortvloeit, niet zomaar kan worden beantwoord. Wanneer bijvoorbeeld uit wetenschappelijk onderzoek zou blijken dat bepaalde kerncentrales ongevaarlijk zijn, maar de bevolking blijft overtuigd van het tegendeel, dan zou het onverstandig zijn hiermee geen rekening te houden. Er zijn immers nog andere methodes om energie te produceren, en een verschil in technische efficiëntie weegt niet op tegen het voortbestaan van latente angsten.
• Het probleem ligt helemaal anders wanneer de wetenschappelijke gegevens aantonen dat het niet invoeren van een bepaalde maatregel ernstige schade aan de bevolking kan toebrengen, ook al is die zich daarvan niet bewust. Zo bijvoorbeeld indien men het poliovaccin niet verplicht zou stellen.

De hierboven gemaakte bedenkingen vinden een directe toepassing in het debat over de homeopathie. Nota: De homeopathische geneeswijze gaat uit van het principe dat het ‘gelijkaardige’ (homoios) door het gelijkaardige moet genezen worden (similia similibus curentur). Daarbij komt in algemene regel een tweede beginsel: men moet het product dat de genezing tot stand brengt in uiterst kleine verdunningen toedienen. Tegenover de homeopathische en andere alternatieve geneeswijzen staat de klassieke wetenschappelijke geneeskunde. De term ‘allopathische’ geneeskunde is door homeopaten ingevoerd en heeft wetenschappelijk geen zin.

Wanneer men een beroep doet op de bovenvermelde ‘consensus van vakspecialisten’ en de eis van ‘coherentie van de wetenschappelijke inzichten’, komt men onvermijdelijk tot het besluit dat de homeopathische geneeswijze niet werkzaam is.

De voornaamste argumenten zijn de volgende:

• In veel gevallen is het verdunningsproces zo ver doorgevoerd dat men de kans dat er nog één molecule van het ‘werkzaam’ product aanwezig is, kan verwaarlozen. Vanuit het oogpunt van de scheikunde kan er dan geen werkzaamheid zijn (ook geen biologische). Men probeert deze opmerking te ontkrachten door te zeggen dat tijdens de verdunningen een ‘dynamiseringsproces’ optreedt. Zo’n dynamiseringsproces is echter vanuit scheikundig en natuurkundig oogpunt onbestaande.
• Zelfs indien men met dit ontzaglijk bezwaar geen rekening zou houden, dan blijft de elementaire eis dat de werking van een geneesmiddel op streng methodische wijze moet worden aangetoond; normaal eist men daarvoor de ‘dubbel blind’ procedure.

Een ervaring van eeuwen heeft geleerd dat iedere vorm van behandeling (zelfs reeds een gesprek) bij een aantal patiënten een positief resultaat verwekt en bij sommige ziekten (allergieën, artrose…) kan dit effect spectaculair zijn. Als een neutraal product wordt toegediend (water, zetmeel) terwijl de patiënt denkt dat het een geneesmiddel is, noemt men dat een placebo. Om bij het testen van een geneesmiddel de psychologisch veroorzaakte ‘genezingen’ niet mee te rekenen, geeft men de helft van de patiënten het echte middel en de andere helft een placebo (enkelblind). Ook de arts kan bij zijn beoordeling psychisch beïnvloed zijn; daarom mag ook hij niet weten wie het echte middel kreeg en wie het placebo (dubbelblind). Niemand betwist dat een homeopathische behandeling een aantal patiënten helpt; zonder dubbelblind onderzoek kan men echter niet aantonen dat een homeopathisch middel beter werkt dan een placebo.

Voor de grote meerderheid van de homeopathische middelen is nooit een dubbelblind onderzoek uitgevoerd, en in die gevallen waar het wel gebeurd is, zijn de resultaten op zijn minst betwist. Deze middelen zijn dus vanuit een wetenschappelijk oogpunt niet als geneeskrachtig te beschouwen tot het bewijs van hun werking geleverd wordt. De opmerking dat het dubbelblind bewijs hier niet toepasbaar is, zou, indien ze terecht zou zijn, eigenlijk betekenen dat een echt bewijs niet geleverd kan worden.

Tegenover deze vaststelling staat dat een gedeelte van de bevolking vertrouwen heeft in de homeopathische geneeswijze. We moeten dus het verdict van de wetenschap afwegen tegen een wens van een deel van de bevolking. Een eerste vraag die men hierbij kan stellen, is of we de homeopathische geneeswijze moeten verbieden. Hiertegen pleiten verschillende argumenten:

• Wanneer, wat in ons land de regel is, de homeopathie wordt uitgeoefend door wetenschappelijk opgeleide artsen, dan bestaat een zekere garantie dat zij in ernstige gevallen op de standaard geneeskunde een beroep zullen doen, zodat het risico voor zware fouten geringer wordt.
• De homeopathische middelen zijn normaal zo sterk verdund dat ze niet werkzaam, en juist daarom dus ook niet schadelijk kunnen zijn.
• Veel homeopathische artsen genieten bij hun patiënten een vertrouwen dat het genezingsproces kan bevorderen.
• Door het feit dat homeopathische artsen in principe niet-werkzame middelen voorschrijven hebben ze een positieve invloed op het geneesmiddelenverbruik. Ze remmen de overconsumptie van werkzame middelen af en zo indirect ook het ontstaan van iatrogene (door de arts veroorzaakte) ziekten.

Hieruit volgt echter niet dat de homeopathie als aanvulling of alternatief voor de wetenschappelijke geneeskunde kan dienen.

• Het blijft een onomstootbaar feit dat in een hele reeks ernstige ziekten en ongevallen de levensreddende procedure alleen in de klassieke geneeskunde te vinden is. Het toepassen van homeopathie in die gevallen is onaanvaardbaar.
• Het toedienen van homeopathische middelen impliceert dat men de zieke een beter, wetenschappelijk erkend middel, ontzegt.
• Wanneer men de wetenschappelijke geneeskunde slechts als één onder de vele zou voorstellen, kan dat bij de bevolking het vertrouwen erin aantasten.
• De homeopathische artsen zelf zouden door een erkenning door de overheid zelfverzekerder worden, wat tot risicogedrag kan leiden.
• Zo’n erkenning zou de positie van een arts voor de rechtbank kunnen versterken, wanneer hij in een ernstige zaak niet de klassieke behandeling zou hebben toegepast.
• Tevens zou dit de deur openzetten naar de aanvaarding van allerlei andere ‘alternatieve’ therapieën die dan niet het voordeel van de extreme verdunningen (en dus onschadelijkheid) zouden hebben.

Het lijkt dus zinvol een gematigde positie in te nemen, waarbij men rekening houdt met de wensen van een deel van de bevolking, zonder die nochtans op een dwaalspoor te brengen.

• Gediplomeerde artsen die homeopathie toepassen, kunnen dit op eigen verantwoordelijkheid doen. Ze moeten er zich wel van bewust zijn dat ze in ernstige gevallen de wetenschappelijke procedures moeten volgen.
• De consultaties van deze artsen worden als gewone consultaties door het RIZIV vergoed.
• De homeopathische middelen die ze daarbij voorschrijven, mogen niet door het RIZIV worden terugbetaald om te vermijden dat een positieve suggestie van werkzaamheid wordt gegeven (zie hierboven).
• Men moet de patiënt er duidelijk over inlichten dat hem een homeopathisch middel wordt voorgeschreven en dat zo’n middel geen wetenschappelijk aangetoonde werking heeft. Dit is een toepassing van de algemene norm dat de patiënt steeds recht heeft op een goed geïnformeerde toestemming (informed consent) voor hij een therapie aanvaardt.
• Moet de overheid een rol spelen in de controle op de fabricageprocedures van de homeopathische middelen (verdunning, dynamisering, enzovoort)? Over dit punt heb ik geen duidelijke opinie. Men kan zeggen dat het milieu van de homeopathie zelf moet zorgen dat de procedés waaraan zij geloof hechten op de correcte wijze worden uitgevoerd. Wel moet men garanderen dat noch werkzame middelen in gevaarlijke hoeveelheden, noch middelen uit de klassieke geneeskunde in normale doses aanwezig zijn (dit laatste zou bedrog betekenen tegenover de patiënt).

Van de apotheker kan men in elk geval niet eisen dat hij bevestigt dat een bepaalde techniek werd toegepast (dynamisering) die met geen enkele wetenschappelijke methode achteraf kan worden gedetecteerd.