Oud-huisarts-epidemioloog Dick Bijl: “Veel mensen slikken medicijnen die niet werken"

Dick Bijl is oud-huisarts met specialisatie epidemiologie. In de voorbije 22 jaar spitte hij 20-30.000 geneesmiddelenstudies kritisch uit voor het Nederlands Geneesmiddelenbulletin, waarvan hij tot voor kort hoofdredacteur was. Het Nederlands Geneesmiddelenbulletin verstrekt onafhankelijke informatie over geneesmiddelen. Nu is Dick Bijl voorzitter van de International Society of Drug Bulletins (ISDB), met dezelfde missie: onpartijdig geneesmiddeleninformatie verspreiden. Bijl schreef zijn kennis zopas neer in een vlot leesbaar toegankelijk boek, met als titel ‘Het pillenprobleem. Waarom zoveel mensen medicijnen gebruiken die niet werken en niet helpen’, uitgegeven bij Amsterdam University Press. Het boek krijgt weinig tegenwind, want Bijl weet waarover hij schrijft. Wonder zocht de auteur op in Utrecht.

Waarom slikken zoveel mensen pillen die niet werken?

Dick Bijl: “Zeer veel mensen slikken medicijnen voor problemen die te maken hebben met levensstijlfactoren: maagzuurremmers, antidepressiva, kalmeermiddelen,… Die pillen lossen hun problemen niet op, daarvoor moeten ze hun levensstijl aanpassen of in therapie gaan. Maar dat doen ze meestal niet. Pilletjes bieden soms tijdelijk soelaas, al dan niet als gevolg van een placeboeffect, en dat is makkelijker. Vaak is het ook goedkoper. De werking van veel medicijnen kan statistisch wel aangetoond worden in placebogecontroleerd onderzoek, maar in werkelijkheid is de verbetering soms zo minimaal dat de patiënt er amper iets aan heeft. Maar erin geloven doet wonderen en het placebo-effect moet je niet onderschatten.”

In uw boek wijst u met een beschuldigende vinger naar de farmaceutische industrie…

Dick Bijl: “Mensen worden blootgesteld aan veel reclame en marketing uit de farmaceutische industrie. Dat wekt op zijn minst de indruk dat ze hun problemen kunnen oplossen met pilletjes. Officieel mogen pillenfabrikanten geen reclame maken voor hun producten, maar via allerlei sluipwegen, zoals de media, komen die boodschappen toch bij de consumenten terecht. Veel medicijnen zijn verkrijgbaar zonder voorschrift. Maagzuurremmers en ontstekingsremmers die vroeger op voorschrift waren, kan je nu gewoon vrij kopen. In Nederlands zelfs in de supermarkt. Het lijkt allemaal geen kwaad te kunnen. Ontstekingsremmers veroorzaken echter maagdarmbloedingen en soms gaan er mensen aan dood. Vroeger werd dat vaak benadrukt, nu hoor je er amper nog van. Maagzuurremmers verhogen de zuurproductie in je maag zodra je ermee stopt, dus blijven mensen ze innemen.”

Is het een taak voor artsen en apothekers om hun patiënten hiervoor te waarschuwen?

Dick Bijl: “Ook artsen hebben vaak niet veel zicht op de werkelijke werking en bijwerkingen van geneesmiddelen. Ik heb de idee dat artsen niet meer leren hoe ze klinische studies kritisch moeten interpreteren. Ze gaan er te gemakkelijk vanuit dat geneesmiddelen die op de markt komen ook helpen, maar dat is zeker geen garantie. Het hoeft niet te verbazen. Studenten geneeskunde doorworstelen wel een dikke cursus farmacologie: lijsten van medicijnen, hun werkingsmechanisme, indicaties en nevenwerkingen, maar ze vernemen amper iets over het onderzoek dat verricht is om de werking van al die middelen te onderbouwen. Apothekers zijn in hetzelfde bedje ziek: ze weten wel meer over medicijnen dan artsen maar hebben vaak onvoldoende mogelijkheden om de studies kritisch te lezen. Bovendien zijn medicijnen hun bron van inkomsten.”

De farmaceutische industrie is toch strikt gereguleerd, zou je denken.

Dick Bijl: “De overheden kunnen niet op tegen de macht van de farmaceutische industrie, die namelijk ook veel banen schept. Er wordt druk gelobbyd achter de schermen. Zo bestaat er een procedure (adaptive licensing) waarbij medicijnen versneld op de markt kunnen komen, zogezegd om ze sneller beschikbaar te maken voor patiënten die ze nodig hebben. Dat klinkt misschien nobel, maar deze pillen worden geslikt zonder dat de nevenwerkingen goed onderzocht werden. Dat is gevaarlijk, denk maar aan het Softenonschandaal uit de jaren ’60. Toen veroorzaakte het kalmeermiddel thalidomide (merknaam Softenon) misvormingen bij baby’s van vrouwen die het middel geslikt hadden in de zwangerschap. De affaire zorgde voor een strenger toezicht op nieuwe medicijnen, maar met de procedure ‘adaptive licensing’ wordt de klok weer teruggedraaid. Ik ben er zeker van dat deze versnelde toelating op de markt in de komende tijd sterk zal worden uitgebreid voor allerhande medicijnen. En niemand protesteert."

U hekelt in uw boek ook het non-inferioriteitsprincipe. Wat is dat precies?

Dick Bijl: “Je zou verwachten dat nieuwe medicijnen beter moeten zijn dan de bestaande om een kans te maken, maar dat is niet zo. Voor een nieuw medicijn moet de fabrikant enkel bewijzen dat het niet slechter is dan bestaande middelen. Dit is het non-inferioriteitsprincipe. Het wordt sinds ruim 10 jaar geaccepteerd door de Europese registratie-autoriteiten. Zeer jammer. Vooraleer Noorwegen toetrad tot de Europese Economische Ruimte stelde de Noorse overheid dat farmaceutische bedrijven enkel nieuwe middelen op de markt mochten brengen wanneer ze beter zijn dan bestaande producten uit dezelfde klasse. Een veel gezonder principe, de zogenaamde ‘added therapeutic value’. Helaas heeft Noorwegen dit moeten stopzetten omwille van het Europese recht, dat dit systeem verbiedt. Ik hield recent een pleidooi in het Europees Parlement om dit principe hoog op de agenda te plaatsen.”

Antidepressiva helpen niet, schrijft u. Veel patiënten spreken dat nochtans tegen.

Dick Bijl: “Dit is een schoolvoorbeeld van goochelen met statistiek. De ernst van een depressie wordt geëvalueerd aan de hand van de Hamilton depressieschaal die op basis van een vragenlijst een score toekent (van 0 tot 52) aan de gemoedstoestand. Een lagere score betekent minder depressief en een hoge score is ernstiger. Mensen met een depressie halen gemiddeld een score van 20. Om te weten of een antidepressivum werkt, moet je het vergelijken met een neppil of placebo. Een antidepressivum doet de score zakken van 20 naar 12, maar een placebobehandeling vermindert de score ook van 20 tot 13 (placebo-effect). Eén punt verschil dus. Als je voldoende patiënten in de studie includeert, wordt dat ene punt wel een statistisch significant effect. Men besluit dan dat het antidepressivum werkt. Vanuit statistisch oogpunt klopt dat ook, maar in werkelijkheid voelt de patiënt helemaal geen verschil bij één punt verbetering op de Hamilton depressieschaal. Met andere woorden, het middel werkt wel, maar het helpt niet. Om een klein beetje effect te ondervinden, moet de verbetering minstens 3 punten bedragen, vanaf 8 punten verbetering voelen mensen zich echt een stuk beter. Dat mensen zich wel degelijk beter voelen met een antidepressivum heeft met het placebo-effect te maken. Een pilletje slikken helpt: de score op de Hamilton depressieschaal zakt ook naar 13. Helaas kunnen antidepressiva hinderlijke tot zeer ernstige nevenwerkingen veroorzaken, zoals gewichtstoename, libidoverlies tot suïcidale neigingen en agressief gedrag. Bovendien kan je een behandeling met antidepressiva niet zomaar stopzetten. Je moet ze afbouwen, anders ga je je opnieuw slechter voelen. Veel mensen kunnen op de duur niet meer zonder.”

Zijn er medicijnen die u wel nuttig vindt?

Dick Bijl: “Uiteraard. Veel geneesmiddelen voor acute problemen zijn levensreddend of dragen echt bij aan de levenskwaliteit. Denk maar aan antibiotica, antischimmelproducten, anticonceptie, eenvoudige pijnstillers zoals paracetamol, insuline voor diabetici,... Ook middelen voor psychiatrische problemen kunnen soms nuttig zijn, antidepressiva voor zeer ernstige depressies in combinatie met therapie kan soms ook zinvol zijn. Medicijnen zijn prachtig als ze op de juiste manier worden gebruikt en als arts en patiënt zo mogelijk samen de balans hebben opgemaakt van werking en bijwerking op basis van de beste wetenschappelijke gegevens. Maar als het enigszins kan, geniet de nietmedicamenteuze aanpak bij veel klachten nog altijd de voorkeur.”

Vreest u niet dat uw boek koren op de molen is van alternatieve therapeuten die allemaal middelen gebruiken die niet werken?

Dick Bijl: “Dat is in eerste instantie mijn probleem niet. Het is aan de overheden om de ontwikkelingen van medicijnen beter te reguleren, om ervoor te zorgen dat enkel geïnvesteerd wordt in middelen die echt iets nieuws bijbrengen. De politiek gaat er veel te laks mee om. Toen ik het Europees Parlement voor verandering ging pleiten op een aantal punten, waaronder de ‘added therapeutic value’, repliceerde de vice-voorzitter van de European Medicines Agency (EMA): ‘wij voeren alleen de wetten uit’. De man heeft gelijk: de bal ligt in het kamp van de politiek. Maar die roert te weinig, omdat de geneesmiddelenindustrie economisch te sterk staat en economische motieven de bovenhand hebben. Voorlopig is dit systeem aanklagen het enige wat we kunnen doen, naast mensen kritischer leren omgaan met hun gezondheid en medicijnen en artsen opleiden om voorzichtiger voor te schrijven en studies te leren lezen.”