Meesters in het niets doen

De aangewezen manier om de werking van een medische behandeling te evalueren is de RCT, de klinische proef met randomisatie en controlegroep. Daarbij wordt meestal de behandeling vergeleken met een controlegroep die enkel een placebo (een niet werkzaam middel) kreeg. De vraag luidt dan: "is deze behandeling beter dan niets doen?" Vaak werd dan gezien dat een deel van de mensen in de groep met placebobehandeling ook beter werd. Die cijfers van verbetering bij de placebogroep kunnen soms erg hoog oplopen.

Een studie door twee Deense wetenschappers heeft het effect van het placebo eens nader bekeken. Zij zochten in de medische literatuur naar artikels waarin naast een placebogroep ook een niet behandelde groep werd gebruikt. Er werden 727 dergelijke studies gevonden die onderzocht werden op hun waarde qua methodiek. Studies die ofwel geen klinische toepassing behandelden of waarin de verdeling tussen de groepen niet onpartijdig (randomised) gebeurde, werden geëlimineerd (404). Wegens andere methodologische tekortkomingen of wegens dubbele publicatie werden er dan nog een aantal uitgesloten zodat er uiteindelijk 114 overbleven. Het ging om 40 verschillende aandoeningen, van hoge bloeddruk tot verkoudheid en epilepsie en zelfs vage klachten. Die werden aan een statistische analyse onderworpen om te zien wat nu het verschil was tussen het geven van een placebo en helemaal niets doen, m.a.w. de spontane evolutie van een ziekte of klacht afwachten.

De resultaten zijn merkwaardig. In vergelijking met geen behandeling was er in die studies die een binaire uitkomst (meten volgens een ja of neen uitkomst) hadden geen effect te zien van placebo. Bij de studies met een continue (lineaire) uitkomst was er soms een zeer klein effect te zien, maar dat effect werd kleiner naargelang de onderzochte groep groter was. Bij onderzoek naar pijn was er een verschil te zien van 6,5% ten voordele van het placebo (6,5 mm op een 100 mm schaal). Onder veel voorbehoud (met veel goede wil) schrijven ze: "Men zou kunnen stellen dat het effect van placebo op pijn ongeveer de grootte heeft van 1/3 dosis van een NSAID (een pijnstiller), maar een dergelijk effect kan verwaarloosbaar genoemd worden als nut voor de patiënt." Bij hun analyse hebben ze ook nog naar andere factoren gekeken die de resultaten van een test kunnen beïnvloeden; daar kwam bijv. uit dat kleine groepen gemiddeld een groter effect laten zien dan grote. Het effect van placebo wordt dus kleiner met de grootte van de onderzochte groep. Dit effect was niet te zien in proeven over pijn, maar de statistische overtuigingkracht (power) van die kleinere onderzoeken was zeer laag zodat uit die proeven geen valabele conclusies kunnen getrokken worden.

Een andere verrassende uitkomst was dat er geen verband werd gevonden tussen de kwaliteit van een studie en de grootte van het placebo-effect.

Er worden in het artikel nog enkele beschouwingen toegevoegd over de vertekening die kan ontstaan door de test onvoldoende blind maken voor behandelaar en arts, zodat die vooral niet te weten kunnen komen wie de echte behandeling krijgt en wie de nep. Zij pleiten er dan ook voor om in de toekomst proeven te doen met drie groepen. Zo kan men pas echt een onderscheid maken tussen spontane verbetering en enig effect van een placebobehandeling.

Wat kunnen we daar nu uit leren?

De cirkel is weer rond. Het aanvankelijke opzet van een klinische studie met een controlegroep die placebo kreeg was de behandeling te vergelijken met niets doen en kijken of de behandeling beter (of slechter) werkt dan niets doen. Omdat men in heel wat studies merkte dat de "niets" groep ook beter werd, ging men meer en meer belang hechten aan de "werking" van het placebo op zich, en daar zijn heel wat publicaties over verschenen. Dit heeft er toe geleid dat het belang van de placebowerking sterk werd overschat. Vooral in kringen van de zgn. "alternatieve" behandelingen kreeg dit veel aandacht, en sommigen deden zelfs uitspraken als : "wij zijn de meesters in de kunst van het hanteren van het placebo" en "wij stimuleren het zelfhelend vermogen". Wat men daarbij uit het oog verloor is dat heel wat kwalen vanzelf beter worden, zonder behandeling of nepbehandeling. Het voorstel van de auteurs om klinische proeven voortaan waar mogelijk uit te voeren met drie groepen (behandeling, placebo en niets) zal de hype rond de werking van het placebo tot zijn ware proporties herleiden.

Het enige dat men tot nog toe aan het placebo-effect kan toeschrijven is een matige vorm van pijnstilling, maar uit andere studies weten we dat die zeer beperkt is en van korte duur. Dat er een zeker effect bestaat door psychische suggestie, die ervoor kan zorgen dat mensen zich even beter voelen, lijdt geen twijfel, maar dat werkt ook in de andere richting want het nocebo effect bestaat ook: door suggestie kan men zich ook zeer slecht gaan voelen. Maar zich (kortstondig) beter voelen is niet hetzelfde als beter worden van een ziekte of klacht.

De vaststelling van de auteurs dat het gemeten effect van een behandeling of in dit geval van een placebo groter wordt naarmate de onderzochte groep kleiner is, wijst er toch wel op dat er een selectie in de publicatie bestaat. In kleinere groepen kan men door de wetten van het toeval gemakkelijker grote afwijkingen vinden. Volgens de kansrekening zouden die afwijkingen in de twee richtingen moeten voorkomen, maar het blijkt dat enkel die worden gepubliceerd die in het kraam te pas komen. We moeten erg opletten bij het trekken van conclusies uit studies op kleine groepen. Vaak worden die kleine studies dan gebundeld in een globaal besluit dat men een meta-analyse noemt. Dat kan dus zeer misleidend zijn.

De auteurs concluderen dat het voorschrijven van een placebo niet te verrechtvaardigen is in de medische praktijk, waardoor het argument van veel artsen dat de patiënt toch "iets" moet krijgen om tevreden te zijn, dus erg betwistbaar is. De enige verantwoorde indicatie voor een placebo is in goed gecontroleerde klinische proeven, een conclusie die we volledig onderschrijven. Hopelijk zullen de "meesters" in het niets doen even tot nadenken aangezet worden.