Het kaf en het koren - Alternatieve therapieën in de weegschaal

Singh: “We hebben helemaal niets tegen verrassende of rare nieuwe benaderingen van gezondheidsproblemen. We willen er alleen voor pleiten dat ze allemaal, net als andere geneesmiddelen, op een nauwgezette, grondige en betrouwbare manier onderzocht worden. Alleen met empirisch onderbouwde geneeskunde kunnen we erop vertrouwen dat wat we doen, ook daadwerkelijk effect heeft. De geschiedenis van de geneeskunde is in dat opzicht heel leerzaam. We geven in ons boek tal van voorbeelden van hoe bizarre behandelingen en hypothesen aanvankelijk werden weggelachen, maar na gedegen onderzoek toch waardevol bleken. Niemand hechtte veel geloof aan de eerste voorstellen om scheurbuik te behandelen met citroensap, maar het was wel degelijk levensreddend. Op dezelfde manier kon de hypothese dat maagzweren door een bacterie veroorzaakt worden, niet op veel bijval rekenen. Nu is het de basis van de standaardtherapie. Dat wil niet zeggen dat alle vrijdenkers het bij het rechte eind hebben. De meesten zitten domweg op een dwaalspoor en vergissen zich.”

De jonge Schotse scheepsarts James Lind nam in 1746 daadwerkelijk de proef op de som. Hij verwezenlijkte wat wellicht ‘s werelds eerste gecontroleerde blinde proef moet zijn geweest. Hij gaf twaalf zeemannen met acute scheurbuik, in groepjes van twee, verschillende kuren: vitriool, cider, azijn, zeewater, knoflook-radijsmengeling en citrusvruchten. Dat laatste was volgens Singh en Ernst een “blinde gok”. Het zou in die tijd, als de term al bestaan had, “alternatieve geneeskunst” zijn genoemd. Lind was opgeleid in een geneeskunde waarin meer theoretisch dan praktisch werd gedacht en waarin de oude humoraaltheorie hoogtij vierde. Een eeuw eerder waren citrusvruchten weliswaar veelvuldig toegepast om scheurbuik te behandelen, maar die kennis was bij de Engelse marine-artsen verloren gegaan. Vers vruchtensap was hoogstens nog een vage herinnering aan verhaaltjes van vroeger. Lind had evenveel redenen om zeewater voor te schrijven als sinaasappelen. Maar de resultaten waren duidelijk: de scheurbuik genas alleen bij de eters van de sinaasappelen en citroenen. Dat was het begin van een wetenschappelijke ontwikkeling die slechts in de tweede helft van de twintigste eeuw echt van de grond zou komen, met de komst van de eerste moderne geneesmiddelen. Het was een keerpunt in de geneeskunde. Tot dan toe had die spectaculair weinig resultaat geboekt. Nu weten we hoe je kan aantonen of iets werkt of niet.

Singh: “De geneeskunde was millennia lang een vorm van magie. Patiënten die van een ziekte genazen, deden dat gewoonlijk niet dankzij maar ondanks de behandelingen die ze kregen. 2400 jaar lang hebben patiënten geloofd dat artsen hun goed deden, 2300 jaar lang hadden ze het mis. George Washington is nog aan de gevolgen van herhaalde aderlatingen gestorven. Met de komst van de dubbelblind gecontroleerde klinische test kunnen we nu uitzoeken wat echt effectief is. En dat is toch wat we willen: op basis van de best bestaande bewijzen beslissingen nemen met betrekking tot de best mogelijke zorg voor individuele patiënten.”

Meestal ineffectief, dikwijls gevaarlijk

De homeopathie is een van de bekendste alternatieve behandelwijzen. Professor Ernst onderzocht ze met een open geest en kritische zin. Hij is zelf arts en werkte in zijn jonge jaren als beginnend geneesheer in een homeopathische kliniek in Duitsland. Ernst: “Ik was aanvankelijk erg onder de indruk. Patiënten werden beter. Toen ik de homeopathie wetenschappelijk begon te onderzoeken, was ik positief bevooroordeeld. Na zeventien jaar grondige studie moet ik echter vaststellen dat alle gegevens negatief uitdraaien. Homeopathie blijkt – heel teleurstellend – ineffectief. Ik ben een wetenschapper en het is mijn plicht om de waarheid te zeggen.”

Als hoofd van het  departement complementaire geneeskunde van de universiteit van Exeter onderzocht Ernst bijna twee decennia lang alle mogelijke vormen van alternatieve therapieën. Hij zette meer dan 50 studies op en verzamelde alle relevante studies van anderen. Tot zijn spijt, zo zegt hij zelf, zijn de resultaten bedroevend negatief. Er is een handvol positieve resultaten te melden: over acupunctuur voor de bestrijding van sommige pijn en misselijkheid, over hypnose en over sommige kruiden (zoals sint-janskruid bij lichte depressie en paardenkastanje bij spataderen). Al de rest, of het nu gaat om homeopathie of bachbloesems, magneettherapie of acupunctuur (voor andere stoornissen, gaande van verslaving tot epilepsie), levert na al dat onderzoek echter geen tastbare resultaten op.

Singh waarschuwt: “Let overigens op met die kruidengeneeskunde. Die is niet zo onschuldig als ze klinkt, de natuur zit vol gevaren. Kruiden zitten vol actieve chemische bestanddelen. Ze werken misschien niet voor al die symptomen waarvoor ze worden aangeprezen, maar ze hebben ondertussen wel bijwerkingen. De beruchte Chinese vermageringskuur op basis van pijpbloem veroorzaakt bijvoorbeeld nierfalen en -kanker, zoals door jullie landgenoot, de arts Jean-Louis Vanherweghem, werd aangetoond.”

Het werkt niet maar het helpt wel

Een centrale vraag wordt dan evenwel: als er zoveel overtuigend bewijs is dat het overgrote deel van al die alternatieve therapieën niet werkt, hoe komt het dan dat zoveel mensen er zo tevreden over zijn en er zich zo goed bij voelen? Hoe verklaar je dat het niet werkt maar wel helpt? Ernst geeft een vijftal redenen: “Dat is inderdaad de hamvraag en er zijn een aantal uiteenlopende verklaringen die elkaar naadloos aanvullen en versterken. Ten eerste is er wat we in de statistiek de ‘regressie naar het gemiddelde’ noemen. Je voelt je heel slecht en wat later voel je je weer normaal. (Het omgekeerde, van je heel goed voelen terug naar normaal, wordt veel minder onthouden.) Volg je een of andere alternatieve behandeling, dan is het heel gewoon dat je daar in vele gevallen beter van wordt. Dat zou ook zonder dat middel gebeurd zijn. We zien echter gemakkelijk patronen waar er geen zijn. Zo denkt de helft van de ondervraagden dat kruiden geen bijwerkingen hebben, terwijl ze die wel hebben. 

Een tweede belangrijke factor is die van de relatie tussen de behandelaar en de patiënt. Vertrouwen, luisteren en aandacht doen wonderen. In dezelfde lijn ligt de neiging tot sociale welwillendheid. Patiënten zeggen graag tegen hun arts dat ze goed geholpen zijn, artsen tegen hun patiënten dat ze goed bezig zijn. Een vierde factor is het placebo-effect. Ondertussen wel bekend van naam, maar veel krachtiger dan de meesten denken, ook op onverwachte manieren. Het werkt bijvoorbeeld ook in de diergeneeskunde, via het baasje. Tot slot is er het niet te verwaarlozen feit dat samen met de alternatieve behandeling zeer dikwijls ook reguliere geneesmiddelen genomen worden. Die wél werken. In heel wat kruidenmiddeltjes zitten daarenboven bijvoorbeeld werkzame bestanddelen, illegaal gekopieerd uit reguliere geneesmiddelen. In ongecontroleerde doseringen en ongehoorde combinaties, met alle gevolgen van dien.”

Al die misleidende factoren moeten in een degelijke klinische proef worden uitgesloten. En dan is de conclusie duidelijk. Singh vat het samen: “Hoe beter de studies, hoe minder effect men vindt. En zo zie je dat je goede wetenschap nodig hebt om tot betrouwbare kennis te komen en om het kaf van het koren te scheiden.” Ernst voegt daaraan toe dat het heel aannemelijk is dat zoveel dokters in bijvoorbeeld homeopathie geloven, ondanks hun wetenschappelijk opleiding: “Je bent, zoals ik ooit, een jonge arts die van zijn chef leert dat je bij bepaalde symptomen dit of dat homeopathisch middel voorschrijft. Sommige mensen worden beter en komen later dankbaar bij je terug. De mensen die niet beter werden of die homeopathie maar niks vinden, zie je echter niet meer terug. Als eenzaam praktiserend arts heb je dus, zonder het vogelperspectief van klinische studies, een heel selectieve kijk op de wereld. Je kent alleen de successen. Zo kan het gebeuren dat je steeds sterker gaat geloven in de methode die je gebruikt. En die overtuiging groeit almaar meer. Dat zijn mensen waar je zwaar ruzie mee krijgt als je zegt dat hun middeltjes niet werken. Hun overtuiging is bovendien sterk verankerd in een maatschappelijke positie en een stevig inkomen.”

Kritische stemmen

Hun boek is ondertussen twee jaar uit in het Verenigd Koninkrijk. Heeft het effect gehad?

Singh: “Het heeft de discussie over alternatieve behandelingen geopend. Artsen bleken er verrassend weinig vanaf te weten. Patiënten praatten er niet over met hun reguliere arts. Het brede publiek begint zich nu echter steeds meer te realiseren dat alternatieve behandelingen niet alleen ineffectief, maar ook dikwijls gevaarlijk zijn. De moderne media helpen daarbij. Een vijftienjarige jongen met de ziekte van Crohn ontdekte dat de Miracle Mineral Solution die via het internet werd aangeprezen voor de behandeling van zijn ernstige darmkwaal, uit niets minder bestond dan bleekwater. De Crohn-blog-community heeft ondertussen grondig afgerekend met deze malafide praktijk. De alternatieve behandelaars zelf zijn echter moeilijker te overtuigen. Het is ongetwijfeld niet gemakkelijk hun ongelijk toe te moeten geven, maar bovendien is hun therapeutische praktijk ook verbonden met hun sociale status, het gevolg van aanzienlijke investeringen en een bron van inkomsten. Een grote overwinning is wel dat een van de zes homeopathische klinieken in Engeland gesloten werd en dat de belangrijkste, de Royal London Homeopathic Hospital, haar naam veranderde in Royal London Hospital for Integrated Medicine. Ze wilden duidelijk niet meer met de homeopathie geassocieerd worden.”

En waarom vinden Singh en Ernst dit zo belangrijk? Ernst: “Om te beginnen gaat er heel veel geld naartoe dat men effectiever voor iets anders zou kunnen gebruiken. Bovendien zijn het onbetrouwbare methoden. En ze zijn onethisch, want er wordt de patiënten voortdurend wat voorgelogen over de veronderstelde effecten. En al deze behandelingen werken dan misschien niet, maar ze vergiftigen wel het denken met verkeerde ideeën over het menselijk lichaam, over de natuur- en scheikunde van deze wereld.”

Geerdt Magiels is bioloog, filosoof en stichtend lid van SKEPP.

ACHTERGROND

De Belgische situatie

Hoe staat het in België met de erkenning van alternatieve geneeswijzen? Er is de nu al elf jaar oude “wet Colla” (29 april 1999 – Wet betreffende de niet-conventionele praktijken) die de procedures voor erkenning bepaalt. Een eerste stap  moet zijn dat de behandelaars zich organiseren in een representatieve vereniging en dat er voor elk van die behandelwijzen een kamer wordt opgericht. Die kamers moeten vervolgens criteria voorstellen aan de paritaire commissie, die op haar beurt voorstellen formuleert aan de bevoegde minister, die ze in wetteksten kan vertalen. “Het door de paritaire commissie uitgebrachte advies heeft betrekking op de gepastheid van de registratie van de niet-conventionele praktijk, rekening houdend met criteria inzake de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorgverstrekking, alsook met de positieve invloed ervan op de gezondheidstoestand van de patiënten; daarnaast bevat het advies een omschrijving van de praktijk in kwestie”. Zowel de kamers als de paritaire commissie moeten elk voor de helft bestaan uit enerzijds beoefenaars van die praktijk en dus ook leden van de erkende vereniging, en anderzijds uit artsen afgevaardigd door de universiteiten.

Met veel vertraging heeft de senaat in december nog eens dertien verenigingen erkend voor de vier alternatieve behandelwijzen die in  het boek van Singh en Ernst uitgebreid aan bod komen: homeopathie, acupunctuur, chiropraxie en osteopathie. Behandelaars stellen die eerste stap vaak verkeerdelijk voor alsof ze nu al erkend zijn. Dit leidde al tot eigenaardige uitspraken van rechtbanken. In Brugge werd vorig jaar een acupuncturist vrijgesproken van onwettige uitoefening van de geneeskunde omdat de rechter meende dat acupuncturisten al te lang op hun erkenning moeten wachten. In januari 2010 werd de Belgische staat veroordeeld tot het betalen van een maandelijkse dwangsom van 50 00 euro als de erkenning van die verenigingen niet tijdig gebeurt – vandaar misschien de plotse haast van minister Onkelinx en de senaat.  Nu kunnen de kamers en de commissie worden samengesteld en kunnen we in spanning afwachten welke voorrechten er voor sommige groepen zullen voorgesteld worden, zodat zij het monopolie krijgen om hun vorm van placebo voor te schrijven, want de wet Colla voorziet strenge straffen voor wie het als niet-erkende waagt dat placebo aan te wenden. Hopelijk hebben de universitaire afgevaardigden het boek van Singh en Ernst gelezen.

SKEPP in het kwakvizier

Ook SKEPP is in een dure procedure verwikkeld voor het Belgische gerecht, omdat we durfden schrijven dat een huisarts in een dure alternatieve kankerkliniek waardeloze tot gevaarlijke nepbehandelingen verkoopt, valse beloften doet en valse titels voert. De procedure in eerste aanleg hebben we gewonnen. In beroep werd onze tekst ook grotendeels goedgekeurd, of beter gezegd toegelaten. Toch oordeelde het hof van beroep dat we enkele zinnen moeten aanpassen. Een gediplomeerd arts mag geen kwakzalver genoemd worden, meent het hof, in een zeer enge interpretatie van “kwakzalver” als een bewuste bedrieger of oplichter. De definitie die wij gebruiken, is “verkoper van onbewezen behandelingen”. Die definitie vermelden we uitdrukkelijk aldus in het begin van onze tekst en staat ook als eerste in de Grote Van Dale.  Het gevolg is dat  we niet enkel onze eigen kosten, maar ook die van de tegenpartij moeten betalen. Dat loopt op voor een kleine vzw die enkel lidgelden heeft als inkomsten. Vergelijk dit even met de wonderdokter zelf die, zoals hij schrijft, 1500 klanten per jaar behandelt, die elk tussen de 15 000 en 40 000 euro neertellen voor een reeks behandelingen. Dan zijn zelfs de kosten van de duurste advocaten maar een peulschil in vergelijking.

Wim Betz († 2019) was emeritus diensthoofd van het centrum voor huisartsenopleiding aan de VUB. Hij was stichtend lid en voorzitter van SKEPP.

Titel : Bekocht of behandeld?
Ondertitel: De feiten over alternatieve geneeswijzen
Auteurs: Edzard Ernst,Simon Singh
Arbeiderspers, 2010
360 pp.

De twee auteurs van dit boek zijn niet de eerste de besten.

Dr. Edzard Ernst is arts en professor in “Complementary Medicine” aan de Universiteit van Exeter (UK). Hij stichtte daar in 1993 de eerste leerstoel in Complementaire Geneeskunde. Hij is oprichter en hoofdredacteur van twee medische tijdschriften, kreeg 13 wetenschappelijke prijzen en publiceerde meer dan 1000 artikelen en meer dan 40 boeken.

Dr. Simon Singh is natuurkundige en promoveerde op deeltjesfysica. Hij was vanaf 1991 werkzaam bij de wetenschapsafdeling van de BBC en is de auteur van veelgeprezen populair-wetenschappelijke boeken, zoals Code en De Oerknal. Hij werd twee jaar geleden aangeklaagd wegens smaad door de Britse Vereniging van Chiropractors, een strijd die hij recent op het nippertje won (zie elders in dit nummer).

De auteurs zijn niet uit op een kruistocht tegen de alternatieve behandelwijzen. Zij vinden mensen die er gebruik van maken geen dommeriken of idioten. Iedereen die zich verlaat op dit soort behandelingen, doet dat vanuit een of andere rationele of vermeend rationele gedachtegang, hoe fout die soms ook is. Singh en Ernst houden gewoon een pleidooi voor nuchter en genuanceerd denken. Iedereen moet zijn of haar eigen conclusies trekken, op basis van betrouwbare feiten. Die feiten willen Singh en Ernst ter discussie op tafel leggen.

Eén na één nemen ze de vier belangrijkste alternatieve behandelwijzen onder de loep: acupunctuur, homeopathie, chiropractische therapie en kruidengeneeskunde. Ze beschrijven de geschiedenis ervan, de achterliggende (pseudo)theorieën, de al dan niet vermeende empirische bewijzen, de gekende effecten en neveneffecten. In een uitgebreid aanhangsel analyseren ze in kort bestek 34 andere alternatieve behandelingen, alfabetisch gaande van Alexandertechniek tot Zuurstoftherapie. Daar tussenin zitten de Bachbloesems, darmspoelingen, kristaltherapie, neuraaltherapie en Reiki. Kort en helder beschrijven ze de achtergrond van die methodes, vatten de empirische bewijzen samen (iets waar ze soms heel kort in kunnen zijn, want er is dikwijls geen schijn van bewijs) en eindigen met veelal teleurstellende conclusies. Daarbij geven ze duidelijk aan waar en wanneer iets behulpzaam kan zijn via bijvoorbeeld het placebo-effect, ze wegen af of iets mogelijk kostenbesparend is (waarom lage rugpijn laten behandelen door een kraker als pijnstiller plus oefening even goed helpen?), en ze signaleren mogelijke ernstige risico’s bij niet-correcte toepassing van bepaalde technieken.

Dit boek is een spoedcursus empirisch onderbouwde geneeskunde en tegelijk een op de praktijk geënte handleiding in de wetenschapsfilosofie. Je leert pseudowetenschappelijkheid te herkennen aan de hand van observeerbare fenomenen, zoals de broederstrijd tussen verschillende groepen binnen de homeopathie of osteopathie. Je leert dat het meervoud van anekdotes niet gelijk is aan feiten. Singh en Ernst serveren ook alle mogelijke drogredenen die aanhangers van de alternatieve behandelingen aanvoeren (en die in heel veel gevallen ook gebruikt worden door andere alterneuten allerhande). Je krijgt daarnaast ook pittige historische details. Alternatieve therapieën hebben iets met dictatoriale regimes: Hitler was een verdediger van de homeopathie, Mao promootte de acupunctuur, beide omdat het zogenaamd écht Duitse, respectievelijk Chinese vormen van medische kennis waren. Dat sluit naadloos aan bij de talloze misvattingen die als argumenten pro worden aangedragen: deze therapieën zijn “natuurlijk” (alsof slangengif niet natuurlijk is), ze steunen op een oude traditie (alsof een vermolmde oude kast beter is dan een nieuwe in vezelplaat) en ze zijn holistisch (alsof goede geneeskunde geen rekening zou houden met de hele patiënt). En hier en daar valt er nog wat te lachen: wie homeopathische geneesmiddelen neemt en per ongeluk een dosis overslaat, moet opletten dat hij niet aan een overdosis sterft. Het enige wat ontbreekt, is een index. Zelfs voor iemand die denkt te weten hoe de vork aan de alternatieve steel zit, is dit een standaardwerk zonder weerga.