De erfenis van Archibald Cochrane

Tijdens de Spaanse burgeroorlog treedt Cochrane als internationale vrijwilliger in dienst bij het Spanish Medical Aid Committee, aan de kant van de republikeinen tegen Franco. In 1940 breekt de oorlog uit en treedt hij weer in dienst als kapitein van het Royal Army Medical Corps. Hij wordt krijgsgevangen genomen in Kreta. In het krijgsgevangenenkamp van Saloniki wordt hij als Duitssprekend arts belast met medische verantwoordelijkheid voor de gevangenen. 

In de zomer van 1941 stelt hij daar een toenemende sterfte vast van gevangenen met hongeroedemen. Oedeem betekent dat vocht zich opstapelt, hongeroedeem ontstaat door eiwittekort.  Zijn vraag aan de Duitse kampoverheid om meer en beter eten vindt geen gehoor. Dan herinnert hij zich het bestaan van oedeem door vitamine B1-gebrek, de zogenaamde natte beriberi. Hij kiest twintig gevangenen met oedemen tot boven de knie uit als proefpersonen en verdeelt hen in een groep met biergist (rijk aan vitamine B) en een placebogroep met vitamine C. Hij houdt het experiment geheim en koopt de biergist zelf op de zwarte markt.

‘Ik koos 20 mannen uit, allemaal vroege twintigers, allemaal uitgemergeld en met oedemen boven de knie. Ik zette er telkens 10 in een kleine zaal. Ze ontvingen allemaal het standaardrantsoen, maar degenen in de ene zaal kregen drie keer per dag een gistsupplement (ik moest mijn eigen reserve aan Grieks geld aanspreken om het op de zwarte markt te kopen). In de andere zaal kregen ze elke dag  één vitamine C-tablet ... Het was mijn bedoeling om het urinevolume te meten, maar dat bleek onmogelijk. Ik kon niet aan emmers geraken, dus moest ik voortgaan op frequentiemetingen. Elke man hield bij hoeveel keer hij moest urineren per 24 uur. Ik hield de hele zaak geheim. Ik verwachtte, en vreesde, een mislukking. Elke ochtend noteerde ik de cijfers. De eerste twee dagen was er geen verschil tussen de zalen; op de derde dag bleek er een klein verschil; en op de vierde dag was het duidelijk. Daarenboven voelden acht van de tien mannen in de ‘gistzaal’ zich beter, terwijl niemand van de ‘vitaminezaal’ zich beter voelde. Ik schreef het neer en stapte ermee naar de Duitsers om 1.30u (…) Een jonge Duitse arts vroeg me beleefd wat ik wilde en ik antwoordde: ‘Onmiddellijk veel gist, zo snel mogelijk een beter dieet, en de snelle evacuatie van het kamp.’

Zijn hypothese is dat, door het opheffen van het vitamine B-gebrek, de mannen in de onderzoeksgroep het opgestapelde vocht weer zullen uitwateren. Het aantal gevangenen met hongeroedemen daalt spectaculair als de Duitsers gist ter beschikking stellen en de calorie-inname verhogen tot 800 cal/dag (zie figuur).

Na de oorlog ontvangt Cochrane de onderscheiding van ‘Member of the Most Excellent Order of the British Empire (MBE)’ voor zijn ‘dapper en opmerkelijk’ gedrag in de kampen. Zijn belangstelling voor tuberculose en longziekten groeit. In de VS onderzoekt hij de radiologische beeldvorming van longtuberculose. Hij bestudeert de verschillen tussen lezingen van radiografieën door verschillende radiologen (interobserver variability): een belangrijk onderwerp aangezien de behandeling van longtuberculose berust op de radiologische categorie. Zijn levenswerk omvat in die jaren het opstarten van het vernieuwende Rhondda Fach Scheme, een survey van longziekten in de bevolking van de twee koolmijngebieden in South-Wales, waarbij onder andere de longaandoeningen van alle mijnwerkers correct worden getypeerd. Het is een waar titanenwerk. Erkenning blijft niet uit, en Cochrane wordt benoemd tot hoogleraar in de tuberculose en longziekten. 

In 1961 wordt hij uitgenodigd voor de Cutter Lecture on Preventive Medicine in Harvard, een prestigieuze lezing over preventieve geneeskunde. In 1971 wordt de tekst gepubliceerd van zijn Rock Carling Lecture, ‘Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services’, waarin hij zijn medisch-epidemiologisch denken en ook zijn kritiek op de werking van de toenmalige National Health Services ventileert. Hij betreurt er, aan de hand van voorbeelden, dat vele medische behandelingen berusten op het autoriteitsprincipe en niet op het principe van gevalideerd proefondervindelijk onderzoek, met als koninginnenstuk de prospectief gerandomiseerde trial. Zijn voorbeelden voor het gebrek aan bewijs voor werkzaamheid vindt hij bij longtuberculose,  hoge bloeddruk, ischemische hartziekte, type 2 diabetes, psychiatrie en verloskunde. 

Het boekje, dat nog steeds vlot leest en een boeiende ontmoeting is met een hoogstaand arts en diens grote en kleine kanten, maakt meer indruk dan hij zelf verwacht. Dat komt mede doordat het de geneeskunde wil optillen van een kunst tot een wetenschappelijk onderbouwde kunde. Die boodschap is niet altijd goed begrepen door artsen, enerzijds omdat geneeskunde niet minder een kunst is omdat het ook een kunde is, anderzijds omdat het op proefondervindelijk bewijs gebaseerde deel van het artsenvak slechts één poot is van de medische tafel: ethiek, aanvaardbaarheid voor de patiënt en kosten zijn de drie andere. Archie Cochrane was overigens zowel sociaal geëngageerd als kostenbewust. Omdat financiële middelen steeds beperkt zijn, moet geld volgens hem zo goed mogelijk worden aangewend voor geneeskunde met bewezen werking, en niet voor allerhande goede of minder goede ideeën zonder bewijs. 

In 1974 wordt de dan 65-jarige Archibald Cochrane uitgenodigd voor de Dunham Lectures in Harvard, de hoogste eer voor een niet-Amerikaan. Hij sterft in 1988 op 79-jarige leeftijd, kort voor de publicatie van zijn autobiografie. 

Archibald Cochrane was geen dokter met een monsterpraktijk en hij ontving evenmin de Nobelprijs, al was hij een grondlegger van de belangrijkste medisch-wetenschappelijke stroming van de late twintigste eeuw: de evidence based medicine. Hij was een arts met een visie en een groot hart. Financiële middelen die de maatschappij ter beschikking stelt voor het verbeteren van de gezondheid, moeten naar zijn mening worden besteed op grond van proefondervindelijk bewezen werkzaamheid en niet op grond van autoriteit, emotie, politiek, mode of fantasie. Als arts vond hij dat alle werkzame behandelingen gratis moeten zijn, tenzij ze werkelijk onbetaalbaar zijn voor het nationale gezondheidsbudget. Wat niet bewezen werkzaam is, is geen geneeskunde maar luxe.

Authority based medicine is geneeskunde waarbij we nadoen wat ons werd voorgehouden als ‘het beste voor de patiënt’, in navolging van hen die ons hebben opgeleid, waarvoor nog steeds dank. Geneeskunde is ook een ambacht. Evidence based medicine is echter meer dan een klakkeloos overnemen van voorgekauwde besluiten. Dat zou tegen de kritische geest van Archie Cochrane ingaan. De praktijk van EBM bestaat uit de integratie van individuele klinische expertise met de best beschikbare externe klinische bewijsvoering afkomstig van systematisch onderzoek én met de waarden en verwachtingen van de patiënt.

Archies grote droom bestond erin dat wetenschappelijk onderbouwde inzichten aan de basis zouden liggen van de dagelijkse praktijkvoering van alle artsen, overal ter wereld. Die droom heeft praktisch vorm gekregen in de zogenaamde Cochrane Collaboration, een internationale samenwerking van medici, epidemiologen en statistici, die een groeiend aantal systematische overzichten ter beschikking stellen van de medische gemeenschap, daarbij geholpen door het internet. De Cochrane Collaboration omvat een Cochrane Library, een Cochrane Database of Systematic Reviews, een Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Guidelines, een Cochrane Handbook, een Cochrane Journal Club en nog meer. Op het ogenblik van de redactie van deze tekst bevat de Cochrane Database of Systematic Reviews een totaal van 5335 overzichten. Zoals Archie Cochrane stelt de Cochrane Collaboration de hoogste kwaliteitseisen vooraleer een systematisch overzicht mag worden opgenomen in deze database. Onderzoek heeft immers aangetoond dat artikels met welwillende resultaten soms honderd maal vaker worden geciteerd dan die met tegenvallende resultaten. Zo lijkt het alsof een behandeling goed werkt, terwijl als je alle studies samen bekijkt, het tegendeel waar blijkt. Een goed systematisch overzicht moet dus uitputtend bewijzen dat het al het mogelijke heeft gedaan om alle beschikbare gegevens boven water te krijgen en deze eerlijk te vergelijken. De Cochrane-bibliotheek en -database is zo uitgegroeid tot een onmisbaar huis van vertrouwen: een Cochrane review vormt de gouden standaard van de evidence based medicine. Het lijdt geen twijfel dat Archie Cochrane hierop onvoorstelbaar trots zou zijn geweest, trotser dan op enige Nobelprijs, want zijn hart lag bij betere geneeskunde in dienst van de mens.

Literatuur

» Cochrane A. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services (Cambridge University Press, 1971).

» Cochrane A. & Blythe M. One Man’s Medicine: An Autobiography of Professor Archie Cochrane (The British Medical Journal, Cambridge University Press, 1989).

Dit artikel is een bewerking van Jan Gerris, ‘The Legacy of Archibald Cochrane: From Authority Based Towards Evidence Based Medicine’, Facts, Views and Visions 2011, 3 (4): 233-237.

Jan Gerris is als gynaecoloog verbonden aan de Afdeling Reproductieve Geneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent.