Pseudowetenschap in de psychologie

Met dit stuk hoop ik skeptici een goed zicht te geven op wat klinisch psychologen horen te doen en wat het is dat ze in realiteit vaak doen. Op die manier worden aanknopingspunten in de strijd tegen pseudowetenschap hopelijk helder. Daarvoor zijn het namelijk interessante tijden. Na jarenlange discussie zijn klinisch psychologen eindelijk erkend als wettelijke uitvoerder van een (geestelijk) gezondheidszorgberoep, en is de eerste vorm van terugbetaling een feit.

Wat horen psychologen te doen?

Parallel aan de geneeskunde is Evidence Based Practice (EBP) een belangrijk kader voor psychologen. De definitie van EBP is ‘the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture, and preferences’. In de veronderstelde klinische expertise van de psycholoog zit het sjabloon van wat een psychologische behandeling hoort te zijn vervat. Kort gezegd: er wordt geprobeerd om een goed zicht te krijgen op de problemen van de patiënt (assessment en diagnostiek), een samenhang te vinden tussen de probleemgebieden (casusconceptualisatie), dit alles in een goede samenwerking onderling (therapeutische relatie), waarbij er beslissingen kunnen genomen worden over de behandeling (behandelplan). Voor die beslissingen baseert de behandelaar zich op de ‘best beschikbare kennis’, en past deze aan aan de noden en eigenheden van de patiënt.

Wat die ‘best beschikbare informatie’ inhoudt is, zoals te verwachten, een grote bron van discussie. Een belangrijke (maar niet exclusieve) bron is wat we ‘empirical supported treatments’ noemen, of ESTs. Dit zijn interventies die voldoende werkzaam gebleken zijn na onderzoek. Wereldwijd houden diverse organen zich bezig met het beoordelen van het beschikbare bewijs van verschillende psychologische behandelingen, om zo clinici en andere stakeholders te adviseren. In een ideaal scenario leert de psycholoog over de inhoud van het draaiboek dat in onderzoek gebruikt werd en aangeraden wordt door die onafhankelijke evaluaties via wetenschappelijke artikels, boeken, klinische richtlijnen, workshops of opleidingen. Verder maakt de psycholoog weer gebruik van zijn klinische expertise om bijvoorbeeld te weten waarom die ESTs werken (werkingsmechanismen) en hoe dit doorheen het therapeutische proces geëvalueerd kan worden. De beschikbare richtlijnen voor therapieën variëren sterk van vorm. Van kleine beperkte trainingen, gericht op één element (bijvoorbeeld perfectionisme) tot hele behandelpakketten. Die kunnen bijvoorbeeld gericht zijn op een patiëntenpopulatie met een specifieke diagnose (een voorbeeld is Dialectische Gedragstherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornis). De behandelpakketten zijn soms duidelijk een combinatie van bepaalde componenten (bijvoorbeeld gedragsactivatie en cognitieve interventies bij ‘cognitieve gedragstherapie’ bij depressie). Soms kunnen ze ook gezien worden als een aparte ‘stroming’. Heel wat psychologen zijn na hun basisopleiding opgeleid in een bepaalde stroming die zich baseert op een bepaald mensbeeld en een bepaalde visie op hoe psychische problemen tot stand komen en best behandeld worden.

Zoals de inleiding al duidelijk maakte, zijn niet alle psychologen in België mee met het concept van EBP. Nochtans zou je dat wel kunnen verwachten als je naar twee van de belangrijkste richtinggevende beleidsteksten kijkt: de ‘deontologische code’ en het ‘competentieprofiel’. Artikel 32 van de deontologische code luidt: ‘De psycholoog beoefent het beroep binnen de grenzen van zijn competenties en doet geen onderzoeken waarvoor hij geen specifieke kwalificatie heeft. Hij doet dit binnen het kader van de theorieën en de methodes die erkend worden door de wetenschappelijke gemeenschap der psychologen, en houdt daarbij rekening met de kritieken op en de evolutie van deze theorieën en methodes.’ Ook in het advies van de Hoge Gezondheidsraad omtrent het competentieprofiel van de klinisch psycholoog lezen we: ‘Kennis en Toepassing van Evidence-Based Practice: Past autonoom kennis toe van op evidentie gebaseerde praktijk door de empirische basis voor psychologische evaluatie, screening, preventie, interventie en andere psychologische toepassingen te integreren met klinische expertise, rekening houdend met de voorkeuren van de patiënt/cliënt.’ In datzelfde advies lezen we bij de cluster ‘Interventie’: ‘Implementeert empirisch ondersteunde interventies (evidencebased practice).’

De grens tussen wetenschap en pseudowetenschap

Het bepalen van de bewijskracht per interventie op basis van de beschikbare studies is geen eenvoudige oefening. Wat doe je bijvoorbeeld met interventies die gebaseerd zijn op een theorie die weinig steek lijkt te houden, maar waarbij studies aantonen dat het gebruik ervan toch tot een goed resultaat leidt ten opzichte van een controlegroep? Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is daar een recent voorbeeld van. EMDR is een techniek waarbij door het volgen van een bewegende vinger tijdens het ophalen van pijnlijke herinneringen, de emotionele lading van de herinnering afzwakt. De oorspronkelijke theorie was erg controversieel en werd kritisch onthaald door wetenschappers. Clinici begonnen zich echter al bij te scholen en de interventie uit te voeren. De resultaten waren echter verrassend bemoedigend, en de techniek lijkt een ander werkingsmechanisme te beïnvloeden dan andere ESTs bij posttraumatische klachten. En dus kan EMDR passen binnen EBP, maar moet er verder onderzocht worden wat het werkingsmechanisme precies is en of en hoe dit verschilt van het werkingsmechanisme van andere ondersteunende behandelingen bij PTSD.

Psychologie is een jonge wetenschap, en wanneer we met wetenschappelijke rigorositeit gaan kijken naar de werkingsmechanismen die we denken te kennen is er waarschijnlijk geen enkele te vinden zonder concurrerende wetenschappelijke ideeën. Een jonge wetenschap wordt gekenmerkt door discussie, wat noodzakelijk is om vooruitgang te boeken. Toch hoeft dat niet te leiden tot relativisme: er bestaan zeker ook theorieën die te onzinnig zijn om enig wetenschappelijk gewicht aan toe te schrijven. Een veelgebruikte metafoor hiervoor is die van de dag en nacht (toegeschreven aan S.S. Stevens): het is niet omdat je niet exact kan vastleggen wanneer de dag in de nacht overgaat, dat je het concept dag en nacht niet goed kan differentiëren. Datzelfde idee geldt voor dat wat wetenschappelijk (dag) is, en dat wat het zeker niet is (pseudowetenschap, nacht). ESTs zijn dus duidelijk dag. En allerlei kenmerken, bekend voor de skeptische lezers, helpen ons om de nacht te herkennen: immunisatiestrategieën tegen falsificatie, een gebrek aan zelfcorrectie, een gebrek aan peer review, een taalgebruik dat onnodig complex is, etc. Maar met heel wat psychologische behandelingen afkomstig uit de praktijk, kaderend binnen brede stromingen met vaak eigen concepten en een eigen taal – in het beste geval onderzocht in de vorm als een ‘pakket’ – zullen anno 2018 nog heel wat veronderstelde werkingsmechanismen zich in de avondschemering bevinden.

Wat doen de meeste psychologen in realiteit?

Psychologen hebben helaas een gecompliceerde relatie met EBP. Lilienfeld somt alle oorzaken van weerstand tegenover EBP bij clinici op, waaronder de meest voorkomende misverstanden. Zo zijn er heel wat clinici die denken dat EBP niet nodig is omdat alle behandelingen even effectief zijn (het zogenaamde Dodo verdict), of die denken dat EBP inhoudt dat je blindelings strikt een protocol dient uit te voeren. Kort samengevat: er is een groep psychologen die met allerlei redenen aankomen waarom ze dat niet doen wanneer je hen vraagt of ze EBP onderschrijven.

Het risico van bovenstaande denkoefening is dat we zouden besluiten dat er bij de andere groep – die dus zegt EBP (min of meer) wel te onderschrijven – geen probleem is en zij dus voldoende op de hoogte zijn van wat ESTs inhouden en hun patiënten deze dus ontvangen. Dat zou echter uitgaan van één aanname die helaas niet opgaat: dat psychologen doen wat ze zeggen dat ze doen. Helaas gaapt daar nog een ander groot gat, ‘the implementation gap’. Een titel van een artikel vat het probleem gepast samen: ‘I know what you did last summer (and it was not CBT)’. Zo vroegen Addis en Krasnow aan therapeuten in welke mate ze op de hoogte waren van en vertrouwd waren met protocollaire ESTs. De meerderheid van de ondervraagde clinici (77 percent) had al eens gehoord over protocollaire ESTs, maar slechts 63 percent zei een voldoende helder idee te hebben over wat een EST precies is. Slechts 7 percent maakte vaak of bijna altijd gebruik van ESTs. Dit soort resultaten heeft geleid tot een belangrijk onderzoeksdomein: het proberen te overbruggen van de kloof tussen de onderzoekswereld en de praktijk door disseminatie- en implementatie onderzoek.

Zelfs als behandelaars uit deze groep ESTs wél kennen en zeggen toe te passen, is er vaak sprake van een ander fenomeen, genaamd therapist drift, waarbij de behandelaar niet blijft handelen conform de richtlijn. Waarom blijven clinici niet doen wat ze zeggen dat ze doen? De antwoorden op deze vraag overlappen grotendeels op de antwoorden op die andere vraag; waarom voeren psychologen pseudowetenschappelijke behandelingen uit?

Therapist drift en pseudowetenschap: (deels) dezelfde werkingsmechanismen

De literatuur die deze vragen probeert te beantwoorden is erg uitgebreid. In dit stuk worden er enkele belangrijke mechanismen uitgelicht. Een belangrijk kenmerk van therapie geeft ons meteen de kans om enige mildheid te tonen. De job van een psycholoog is niet eenvoudig door het gebrek aan concrete feedback. Als bakker weet je snel als je zout in plaats van suiker gebruikt hebt bij de croissants, want je klanten zullen het je vertellen. Maar bij psychologische behandelingen is het moeilijker te ontdekken wat er precies gewerkt heeft. Zo staat de valkuil groot open voor denkfouten bij de behandelaar.

Lilienfeld lijst in ‘Why ineffective psychotherapies appear to work: a taxonomy of casuses of spurious therapeutic effectiveness’ vier denkfouten op die verklaren waarom het zo moeilijk is om als psycholoog verandering binnen de therapie te evalueren: naïef realisme (het geloof dat de wereld is zoals we ze zien, bijvoorbeeld de therapeut die denkt dat de interventie werkt omdat er verbetering in klachten te zien is, terwijl eigenlijk enkel een placebo effect opgetreden is), confirmatie bias (bijvoorbeeld de therapeut die meer aandacht geeft aan de casussen die goed aflopen met de gebruikte interventie dan de casussen die niet verbeteren of verslechteren), illusoire causatie (bijvoorbeeld de therapeut die denkt dat de oorzaak van de verbetering in therapie de therapeutische relatie is omdat dit zo benoemd wordt door de patiënt, terwijl er een andere belangrijkere oorzaak van verandering aanwezig is), en ten slotte illusie van controle (bijvoorbeeld de therapeut die denkt dat hij of zij zelf de oorzaak van verandering is). Deze denkfouten, die ook aanwezig zijn bij andere beroepsgroepen zoals professoren of artsen, vormen de basis voor het gevaar van zelfoverschatting.

Parallel zijn de denkfouten die ertoe bijdragen dat psychologen denken dat een niet werkzame therapie lijkt te werken.

Ze zien verandering wanneer er geen verandering is, bijvoorbeeld door inzicht in een problematiek te verwarren met verandering, verkeerde interpretatie van daadwerkelijke verandering die niets te maken heeft met de therapie (bijvoorbeeld spontaan herstel of de cyclische aard van een aandoening) en verkeerde interpretatie van daadwerkelijke verandering die afkomstig is van niet-specifieke behandelfactoren, zoals het placebo effect. Psychologen kunnen dus beginnen denken dat therapieën werken om de verkeerde reden, of beginnen te denken dat niet-werkende therapieën wel werken. Er zou voldoende kennis moeten zijn over deze mechanismen, maar helaas leiden de beschreven denkfouten vaak tot zelfoverschatting, wat op zijn beurt weer leidt tot het minder onderhouden en opzoeken van kennis. Om dit (niet exhaustief) lijstje met mildheid te eindigen, is er ook nog het probleem dat werkzame componenten veel vragen van een therapeut. De emoties, persoonlijkheid en gedrag van de psycholoog zullen ook mee bepalen in welke mate de werkzame componenten vermeden worden in therapie. Exposure is hierbij het best gekende en onderzochte mechanisme, gezien het een belangrijk onderdeel is van veel ESTs. Angstige therapeuten zullen het minder uitvoeren. In tegenstelling tot behandelcomponenten die onaangenaam voelen voor behandelaar en patiënt, is ‘babbelen’ met patiënten een aangename vermijding voor beiden. Wanneer je al die moeilijke emoties in therapie nog kan vermijden door de patiënt te masseren op veronderstelde energiekanalen, wordt dat in combinatie met een sterk placebo effect, mogelijk nog aantrekkelijker.

Wat kunnen we eraan doen?

De beste bestrijding van pseudowetenschap in de klinische psychologie in België en Vlaanderen, is mijn inziens waarschijnlijk het promoten van EBP en het gebruik van ESTs. Het goede nieuws is dat in zowat alle stromingen initiatieven te vinden zijn waarbij er dichter bij een EST gebleven wordt. Dit gaat allemaal gepaard met striktere opvolging van implementatie via voldoende supervisie, het scoren van geluids- en video opnames door therapeuten, etc.

Het zijn spannende tijden voor de uitoefening van de klinische psychologie in België, gezien de wet op de klinische psychologie en de eerste stappen in verband met terugbetaling. Ik wil dit artikel afsluiten met een aantal mogelijke aangrijpingspunten in de strijd tegen zowel pseudowetenschap als therapist drift, en dus ter promotie van EBP en ESTs.

• Maak richtlijnen beschikbaar. Het zou voor psychologen eenvoudiger moeten zijn om ‘het best beschikbare bewijs’ te kunnen raadplegen. Een onafhankelijk kennisorgaan zou deze denkoefening kunnen maken en deze beschikbaar kunnen stellen. Uiteraard zal ook dit geen eenvoudige oefening zijn, zeker gezien er in psychologisch onderzoek steeds meer onderzoek gedaan wordt naar transdiagnostische factoren (bijvoorbeeld een protocol gericht op slaap of perfectionisme) in plaats van behandelpakketten gericht op afgelijnde diagnoses (omdat die helaas toch niet zo afgelijnd zijn zoals gehoopt). En helaas valt weerstand vanuit de psychologengroep zelf te verwachten.
• Niet enkel richtlijnen, maar ook wetenschappelijke kennis zou meer beschikbaar moeten zijn. Veel psychologen kunnen helaas niet meer aan wetenschappelijke artikels zodra ze afstuderen.
• Naast het oplijsten en beschikbaar maken van ESTs, kunnen ook interventies die duidelijk pseudowetenschappelijk en controversieel zijn opgelijst worden, als een soort zwarte lijst.
• Het moment is ideaal voor een tuchtorgaan met voldoende slagkracht. Psychologen hebben zich steeds verbonden aan de Psychologencommissie. Dit orgaan zal echter van ministerie moeten verhuizen; van het ministerie van Middenstand naar het ministerie van Volksgezondheid. Deze verhuis (waarbij er een oplossing zal gevonden moeten worden voor de arbeidspsychologen) kan gezien worden als een opportuniteit. Een tuchtorgaan dat stelling durft innemen en dat de deontologische code die wetenschappelijk werken vermeldt actief opvolgt en uitvoert, zou een grote meerwaarde zijn.
• Investeer in disseminatie en implementatie-onderzoek. Disseminatie verwijst naar de actieve en geplande pogingen om de betrokken partijen te informeren over en te overtuigen van het nut van bepaalde innovaties, implementatie duidt op actieve en geplande strategieën die doelgericht ingezet worden om het gebruik van innovaties in specifieke settings te ondersteunen. Er is recent een enquête uitgevoerd door het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg over de perceptie, behoeften en verwachtingen van vier gezondheidszorgberoepen (artsen, verpleegkundigen, vroedvrouwen en kinesitherapeuten) ten aanzien van het gebruik van richtlijnen in België. Klinisch psychologen ontbreken echter in de enquête en het daarop gebaseerde advies. Psychologen moeten zo snel mogelijk in deze structuren opgenomen worden.
• Installeer geen identiteitsdenken. In België is er een traditie van denken in verschillende stromingen (voornamelijk vier: cognitief-gedragstherapeutisch, cliëntgericht, systemisch, psychoanalytisch/psychodynamisch). Dit werd in 2005 ook overgenomen in het advies van de Hoge Gezondheidsraad over psychotherapie. Psychologen hebben de laatste jaren conflicten vermeden. Om de wettelijke erkenning en terugbetaling geregeld te krijgen, was het ook van belang om zo veel mogelijk als één stem te klinken. Toch is er meer uitwisseling en integratie van ideeën nodig en kritiek, indien gepast.
• Promoot intervisie en supervisie. Het uitvoeren van ESTs is zoals aangegeven niet eenvoudig. Intervisie en supervisie zijn belangrijke elementen om psychologen op de rails te houden. Ook in de financiering van psychologische zorg moeten deze activiteiten bekrachtigd worden.
• Controleer actief op pseudowetenschap in Provinciale Geneeskundige Commissies. Dankzij de wet op de klinische psychologie is er theoretisch nu ook de onwettelijke uitoefening van de klinisch psychologie. Mensen die, onzinnige of zinnige, behandelingen aanbieden zonder het juiste diploma, kunnen hierop worden aangesproken.
• Controleer streng op de inhoud van opleidingen.
• Kritisch denken en de kennis over denkfouten zou aanwezig moeten zijn in ieder curriculum.
• Informeer burgers. Beschikbare richtlijnen kunnen ook helderder maken voor burgers wat wel en wat niet werkt en kunnen hun bewust doen kiezen voor bepaalde behandelingen. Kritische, geïnformeerde burgers kunnen een belangrijke invloed hebben op de markt van psychologische behandelingen. Psychologische behandelingen zijn vaak even effectief als somatische behandelingen, maar burgers zijn hiervan nog onvoldoende op de hoogte. Wanneer werkzame behandelingen beschikbaar en gekend zijn, zal het aanbod van pseudowetenschappelijke behandelingen kleiner worden.