"Gelukkig is er de wetenschap"

SKEPP: Ongeveer halverwege jouw boek begint deel twee met een onomwonden pleidooi voor wetenschap, is dat de centrale boodschap?

SAM PROESMANS: Dat klopt, alles wat ik in mijn boek schrijf over een gezonde samenleving kan niet zonder het toepassen van wetenschappelijke kennis. Die 'public health' gaat niet alleen om de gezondheid van elk individu, maar om het besef dat die gezondheid samenhangt met de omgeving, de lucht die we inademen, het water dat we drinken, de manier waarop we bewegen, een maatschappij die vrede waarborgt, zorgt voor degelijk onderwijs, afvalophaling, veilige fietspaden, enzovoort. Deel één van mijn boek gaat daarover, maar kan niet zonder de onderbouwing van deel twee. 

In alles wat we weten over gezondheid in verhouding tot onze leefwereld, is wetenschap onmisbaar. Wetenschap heeft god vervangen en kan vragen beantwoorden zonder beroep te doen op iets bovennatuurlijks. Hoe belangrijk betrouwbare kennis is, werd voor velen duidelijk tijdens de covid-pandemie.

Je speelde een belangrijke rol tijdens die pandemie.

We hadden te maken met een systeemcrisis en vanwege de versnipperde bevoegdheden in dit land moest er één aanspreekpunt zijn. Dat was de covid-commisaris. Ik was de covid-adviseur van de eerste minister en daardoor liaison officer tussen de ministers – en bij uitbreiding de hele ministerraad – en de covid-commissaris. Het was mijn taak om deze mensen met elkaar te verbinden, ervoor te zorgen dat zij vooral de wetenschap volgden. Ik maakte er zelf een punt van de brug te slaan tussen wetenschap en politiek. 'Evidence informed policy making', heet dat in het Engels. Je moet met heel veel factoren rekening houden; toch moet er vroeg of laat een politieke beslissing genomen worden. De koers van de politiek moest zo wetenschappelijk mogelijk gefundeerd zijn.

Als we willen weten of een herseninfarct kan veroorzaakt worden door een vaccin, moeten we dat wetenschappelijk onderzoeken. We hadden ook gelijkaardige vragen over mondmaskers, potentiële geneesmiddelen, sociale en maatschappelijke maatregelen met nog onbekende neveneffecten. Om die vragen te beantwoorden – of nog niet te kunnen beantwoorden omdat we nog niet genoeg weten – is onderzoek nodig. Dat inzicht was voor mij de aanzet en de drijfveer om dit boek te schrijven.

Welke wetenschappelijke inzichten wil je voor het voetlicht brengen?

Ten eerste: associatie is geen causatie. Als een herseninfarct optreedt vlak na het toedienen van een vaccin, wil dat niet zeggen dat het vaccin dat heeft veroorzaakt. Ik leg in mijn boek uitgebreid uit hoe we ons gemakkelijk door patronen laten misleiden om te denken dat A de oorzaak is van B omdat ze samen voorkomen.

Ten tweede: multifactorieel is het nieuwe normaal. Als we op zoek gaan naar een oorzaak van een aandoening vinden we een samenspel van factoren en niet meer zoals vroeger één organisme dat een infectie veroorzaakt. Patiënt en omgeving vormen een complex netwerk waarin ziektes zich kunnen voordoen. De postcode van je geboorteplaats, blijkt net zo bepalend voor iemands gezondheid als diens genen. Kanker is het gevolg van een pleiade aan risicofactoren. Zoals astma mede veroorzaakt kan worden door een ongezonde woonst waar de schimmel op de muren groeit. Daarnaast is er de grote en niet te onderschatten rol van 'brute pech'. We weten vaak niet waarom de een wel en de ander niet ziek wordt in vergelijkbare omstandigheden. Ik vergelijk het lichaam in al zijn complexiteit met het weer: een dynamisch complex systeem waarbij tig factoren meespelen.

Gaan we die complexiteit van het menselijke lichaam ooit vatten?

Ondanks alle, vaak spectaculaire, vooruitgang in alle takken van '-omica' (genoom, proteoom, metaboloom, epigenoom, proteoom, etc.) zullen we daar in de komende tien tot twintig jaar nog geen zicht op krijgen. Ik zet in mijn boek een stap terug en probeer aan te tonen dat er gewoon vier eenvoudige maatregelen zijn. De vital four bepalen 80% van je gezondheid: niet roken, 30 minuten per dag bewegen, gezond eten en een BMI (gewicht/lengte²) onder de 30. Het heeft dan weinig zin om je te fixeren op die overige 20% van voorlopig ongrijpbare en onbekende elementen. Dat gaat ten koste van veel tijd en middelen. Ik merk bij patiënten de drang om alles in de hand te hebben, dat elk medisch probleem oplosbaar zou moeten zijn, maar dat is gewoon niet zo.

Doen we niet veel te weinig aan preventie?

Terwijl 10% van ons bnp naar gezondheidszorg gaat, besteden we het overgrote deel van dat budget aan curatie: het proberen genezen van mensen die al ziek zijn. Slechts 2% van het gezondheidsbudget gaat naar preventie, waarmee we onder het Europese gemiddelde scoren. Bovendien is al dat geld voor curatie slechts een druppel op een hete plaat want 85% van de toename van de levensverwachting gedurende de laatste honderd jaar is het gevolg van 'public health' en niet van de geneeskunde. Natuurlijk mogen we blij zijn met al die medische ingrepen en geneesmiddelen, maar we moeten daarbij goed beseffen dat deze soms spectaculaire medische handelingen slechts 15% van onze toegenomen levensverwachting bepalen. Dat is iets waar je niet alleen als arts, maar net zo goed als burger bij moet stilstaan. Je hebt zoveel meer effect op gezondheid door schone lucht, drinkbaar water, hygiëne, koelkasten, leefomgeving, huisvesting of scholing. Maar dat verhaal is niet zo mediageniek als topdokters of -geneesmiddelen. We hebben zulke eenvoudige middelen om mensen hun eigen gezondheid – en bij uitbreiding die van je medemens – in handen te laten nemen.

Je volgde in de VS een opleiding in volksgezondheid. Wat heb je daar geleerd dat mede je rol tijdens de covid-crisis en de inhoud van je boek bepaalde?

Tijdens die opleiding werd ik geconfronteerd met een aantal factoren die de gezondheid bepalen, maar die ik niet eerder zo gezien had. Leren hoe armoede en racisme de gezondheid van zovelen diepgaand beïnvloeden, was een eye opener. Ik leerde dat zwarte vrouwen meer borstkanker hebben dan witte. Stress die chronisch is en toxisch wordt, zorgt voor complexe pathofysiologische veranderingen tot op celniveau die iemands levensverwachting doen afnemen. De invloed van armoede en ongelijkheid was een ontdekking voor mij. Dat is onderzoek dat de laatste twintig jaar in een enorme stroomversnelling terechtkwam. Er staat jammer genoeg nog altijd in sommige studieboeken geschreven dat zwarte mensen bijvoorbeeld meer risico lopen op kanker of nierziekten door hun genetische constellatie. Ze zouden ook een dikkere huid hebben en daardoor minder pijn voelen. Zo worden nog steeds mensen opgeleid met dit soort klinkklare onzin. De epigenetica en de epidemiologie laten – stelselmatig bevestigd door onderzoek – zien dat het een discriminerende leefomgeving is die hen ziek maakt.

Ook armoede heeft dat soort nefaste impact, onder andere op de ontwikkeling van de hersenen. Mensen in armoede gaan minder lang naar school terwijl we weten dat een jaar onderwijs zorgt voor vijf extra IQ-punten. Je leert meer en wordt dus slimmer en hoe slimmer je wordt, hoe beter je begrijpt wat gezondheid is, hoe beter je het gezondheidssysteem begrijpt, hoe beter je begrijpt wat preventie is.

Het leidde je tot een ander inzicht, namelijk dat inkomen en levensverwachting met elkaar in verband staan.

Het was ook mede door Hans Roslings werk dat ik tot nog een ander fundamenteel inzicht kwam. Inkomen heeft een causaal verband met scholingsgraad en die verbindt naadloos door met levensverwachting. Je leeft dus niet langer omdat je meer geld hebt, maar omdat je meer middelen hebt om jezelf te ontwikkelen.

Dat stelden we ook vast tijdens de covid-pandemie. De armsten die we niet konden bereiken, zij die geen ziekte-inzicht hebben, die niet begrijpen wat een vaccin eigenlijk inhoudt, die amper weten wat een dokter is en zich alleen in uiterst acute situaties bij de spoed melden, zij proberen met (te) veel stress te overleven tot het einde van de dag. Terwijl op politiek niveau gedacht werd dat de niet-gevaccineerden de barricadespringers waren, de anti-vaxxers die 'geen vergif in hun lijf wilden'. Hier in Antwerpen waren de niet-gevaccineerden de mensen die niet geschoold waren, die hier zonder regularisatie verbleven, geen Nederlands spraken en zich met ernstige covid-infecties op de spoed aandienden en op intensieve belandden. Dat was de 5% die we niet bereikten met onze vaccinatiecampagne.

Hier komen we op het kruispunt van besluitvorming en wetenschap. Hoe verzoen je die twee? Is dat ook niet sterk gelijkend op wat in 'evidence-based medicine' (EBM) gebeurt?

Inderdaad, er zijn grote gelijkenissen tussen 'evidence informed policy' en wat we in EBM, empirisch onderbouwde geneeskunde, proberen te doen. Ik sprak aanvankelijk ook over 'evidence-based policy' maar het was voortschrijdend inzicht om te beseffen dat het strikt volgen van wetenschap soms gewoon niet mogelijk is. Er zijn te veel maatschappelijke belangen die meespelen en zeker tijdens covid moest je bijvoorbeeld kiezen of je de scholen sloot of de concerten of de sportclubs. Het waren allemaal plaatsen waar veel mensen samen komen en het ging over relatieve risicoreductie: hoe minder mensen er samen kwamen hoe beter. Je moest kiezen tussen zaken die allemaal een maatschappelijke meerwaarde hadden. Onderwijs woog daarbij wel het zwaarst en we hebben ten alle tijden proberen te vermijden dat scholen dicht moesten.

En inderdaad, ook in de geneeskunde moeten dat soort keuzes gemaakt worden. Het is dan zaak om zo geïnformeerd mogelijk beslissingen te nemen. Puur alleen de wetenschap volgen, leidt niet per se tot de beste keuze. Moet je iemand die tachtig jaar of ouder is de nieuwste behandeling met immunotherapie geven à rato van 300.000 euro voor twee maanden extra levensverwachting? Het empirische bewijs laat zien dat die therapie werkt, maar misschien moet je meer in dialoog gaan, ook het publieke belang zien en met de patiënt en naasten een open gesprek hebben. Ik denk dat we verbaasd zouden zijn hoeveel mensen er kiezen voor levenskwaliteit zonder die dure ingreep die bovendien neveneffecten heeft. Ik ben ervan overtuigd dat we die gesprekken meer moeten voeren.

Voerde je ook dat soort gesprekken met de politici?

Dat waren inderdaad de moeilijke beleidskeuzes, waarbij we de kritiek kregen dat mensen niet gehoord werden, dat er over de hoofden werd beslist. Zeker na de tweede acute lockdown in oktober 2020 had de politiek – ikzelf incluis – daarin zeker boter op het hoofd. Ik moest vaststellen hoe aartsmoeilijk de evenwichtsoefening was om met alle betrokkenen in gesprek te gaan. Want iedereen preekte – heel begrijpelijk – voor eigen parochie en dat maakt het niet eenvoudig in ons complexe land, waar het overlegcomité bestaat uit zestien ministers met daarachter nog heel wat betrokken partijen. Die evenwichtsoefening is iets waar we eigenlijk op moeten oefenen wanneer er geen acute crisis aan de gang is. Op die manier zullen we beter voorbereid zijn bij een volgende crisis. Er zijn landen die het op dat vlak beter doen. In het ranglijstje van landen die stevig staan in empirisch onderbouwd beleid staat België achteraan, samen met Cyprus en Turkije.

Je ziet ook hier dat geneeskunde niet slechts een kwestie is van het helpen van individuele patiënten, maar dat het draait om gemeenschappelijk goed. Vandaar ook de ondertitel van mijn boek: ‘Waarom jouw gedrag iedereen gezond maakt’.

Dat staaf je met een aantal mooie voorbeelden, zoals het gebruik van antibiotica en het verplichten van fietshelmen.

Antibiotica zijn een geweldige uitvinding. Je kan een patiënt met een bacteriële infectie genezen met het juiste antibioticum. Maar het gebruik van antibiotica heeft ook een impact op de hele bevolking, want hoe meer ze gebruikt worden, hoe groter de kans op het ontstaan van resistentie.
De fietshelm biedt een uitstekende bescherming. Maar een fietshelmverplichting als wonderoplossing bij fietsongevallen is daarom nog geen goed idee. De meeste mensen rijden – zeker in een stedelijke context – niet sneller dan 25 km per uur. Bij de grote meerderheid van de fietsongevallen in de stad is er geen impact op het hoofd. Toen in fietsstad bij uitstek, Kopenhagen, in 2008 de fietshelm verplicht werd daalde het aantal fietsongevallen. Niet vanwege de effectiviteit van de helmen, maar omdat meer mensen hun fiets lieten staan en de auto namen. Ook het aantal fietsers is bepalend voor de veiligheid: hoe meer fietsers, hoe meer andere weggebruikers er rekening mee gaan houden. En dus: hoe meer de overheid de infrastructuur fietsveilig maakt. Fietsen is intrinsiek veilig, de gebrekkige fietsinfrastructuur verklaart het meeste ongevallen. Het is dus een multifactorieel probleem van verkeersinfrastructuur, kruispunten, fietspaden, conflictsituaties, educatie en leerprocessen. Bij snelle elektrische fietsen en steps ligt dat anders: hun hogere snelheid verhoogt het risico, de gebruikers ervan moeten voor zichzelf afwegen of ze de bijbehorende risico's willen nemen. Ook de discussie over het scheiden van snelle en trage tweewielers is nog niet beslecht.

Ik ben niet tegen fietshelmen, integendeel, ik draag er zelf een op mijn speedpedelec. Iedereen moet die keuze maken. Voor zichzelf en voor hun kinderen, want ze zijn kwetsbaarder. Maar het dragen ervan verplichten heeft neveneffecten waar we ons ook van moeten bewust zijn. Ik ben bang dat we met een verplichting barrières opwerpen voor fietsgebruik, terwijl fietsen intrinsiek goed is voor ons.

Ik heb trouwens ook niets tegen het verplicht gebruik van de veiligheidsgordel in de auto. Helm en gordel zijn allebei beschermend maar van een andere orde. De fiets is een laag-energetisch vervoermiddel, terwijl de auto hoog-energetisch is. De impact bij hogere snelheid is dan ook veel groter. Het effect van het dragen van een gordel is veel groter. Het effect op de volksgezondheid dus ook. Dit raakt aan de kern van publieke gezondheidszorg: hoe doe je zo goed mogelijk voor zoveel mogelijk mensen, zonder te intrusief te zijn.'