Kernrampen en volksgezondheid

Wat is radioactiviteit en wat doet het?

Bij radioactief verval veranderen instabiele atoomkernen. Daarbij komt straling vrij. De meest doordringende is gammastraling, een zeer energierijke ioniserende straling. Die vereist krachtiger beschermingsmaatregelen, in de vorm van beton of een dikke laag water. Ioniserende straling noemt men hoogfrequente elektromagnetische straling die vanwege haar hoge energie (hoe hoger de frequentie, hoe krachtiger de energie) weefsels kan verbranden of kanker kan veroorzaken door schade te berokkenen aan het DNA. Deze gevolgen kon u in de zeer zonnige aprilmaand van 2011 goed ondervinden: zonlicht, een gevolg van kernfusie, veroorzaakt zonnebrand en huidkanker. 

Het meeste gevaar komt nog van laag radioactief stof dat je kan inademen en dat lokaal kanker kan verwekken. Radioactief jodium wordt opgenomen door de schildklier, nestelt zich daar en veroorzaakt schildklierkanker door lokaal ioniserende straling af te geven. Daarom verstrekt men rond kerncentrales jodiumpillen aan de bevolking: bij een ongeval wordt de schildklier dan verzadigd door een zeer hoge dosis medicinaal jodium, waardoor radioactief jodium niet kan worden opgenomen.

Radioactiviteit is een verschijnsel dat overal in de natuur voorkomt. De natuurlijke bronnen zijn van velerlei aard: In de aardkorst zitten relatief sterke radioactieve metalen als uranium en thorium, net als het gas radon ( vervalproduct van uranium), en vele andere. Zelfs ons lichaam en dat van alle levende wezens is licht radioactief, door de aanwezigheid van isotopen als koolstof-14 en kalium-40. Het biologische effect van straling wordt uitgedrukt in sievert (Sv). 1 Sv wordt onderverdeeld in duizend millisievert ( mSv) of 1 miljoen microsievert (μSv). De gemiddelde aardbewoner krijgt tussen 1,0 en 3,5 mSv per jaar binnen. Een gemiddelde Belg krijgt 4,4 mSv per jaar binnen (12 μSv per dag), met als belangrijkste bronnen radon (1,5 mSv) en een met straling wel erg vrijgevig medisch beroep (1,9 mSv). Het radioactieve gas radon komt in de Ardennen veel uit de bodem en is daar een beperkt maar reëel milieuprobleem dat vermoedelijk longkanker veroorzaakt. Let wel, als u leest over een toename van longkanker met 60%: dat klinkt veel, maar het is goed om weten dat longkanker bij niet-rokers een zeldzame aandoening is. 60% van weinig is nog minder. Radon zou interageren met roken, wat betekent dat het bij rokers wel een flink verhoogd risico zou betekenen. De concentratie van radon in huizen hangt mee af van de architectuur: vooral in te goed geïsoleerde huizen loopt de concentratie aan radon soms hoog op. In Nederland is de totale blootstelling heel wat minder: 2,5 mSv (7 μSv per dag). In de hoop modder en zand die een groot deel van Nederland uitmaakt, is er weinig natuurlijke straling door radon (0,6 mSv). Nederlandse artsen zijn opmerkelijk zuiniger met het toedienen van straling: 0,8 mSv (artsen uit Antwerpen of Limburg kunnen opmerken dat Nederland zijn patiënten over de grens stuurt, om daar goedkoop van het grote overaanbod aan dure medische beeldvorming te profiteren). Het Nederlandse Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne (RIVM), de verantwoordelijke Nederlandse overheidsinstelling, berekent dat deze natuurlijke straling ongeveer 2000 doden veroorzaakt, 1,5% van de totale sterfte. Doorgerekend is dat zowat het dubbele in België (3% of een 3000 doden). Geen paniek, het is maar statistiek. Dergelijke doden sneuvelen in rekenmodellen als een gevolg van omstreden aannames (zie verder). In bepaalde streken van de wereld wordt er 70 mSv per jaar gemeten aan achtergrondstraling, zonder enig meetbaar effect op de sterfte. Deze nonsens is illustratief voor de angstcultuur in het officiële milieu-adviesbeleid. De angstcultuur is een deskundigencultuur die problemen overdrijft in ‘worst case thinking’, om de hulpeloze burger te overtuigen van het nut van het bestaan van deskundigen om hen te behoeden voor al deze verschrikkingen. De wetenschappelijk correcte vaststelling is dat we geen flauw benul hebben wat de gevolgen zijn van straling aan een dergelijke lage dosis van omgevingsstraling. 

Biologische gevolgen

Bij hoge straling worden diepe weefsels verbrand: dat is het principe van radiotherapie bij kanker. De biologische gevaren van lagere doses aan straling ontstaan vooral door de mogelijkheid DNA te beschadigen en zo mutaties te verwekken. Een gevreesd effect van die mutaties zijn genetische en overerfbare afwijkingen. In de praktijk bleef dit gevaar beperkt tot de scenario’s van B-films. Godzilla, een door straling gemuteerde en bijna onverwoestbare dinosaurus, is de meest bekende. Godzilla heeft zijn wortels in de angst voor straling na Hiroshima en Nagasaki. In Kazachstan (Semipalatinsk) werden de fauna, flora en mensen blootgesteld aan enorme hoeveelheden nucleaire fall-out door kernproeven in open lucht, een zeer groot veelvoud van de kernramp in Tsjernobyl. Daar zijn niet meer genetische afwijkingen aangetoond, evenmin als in Tsjernobyl. 

Bestraling bij zwangerschap kan beschadiging van de daarvoor zeer kwetsbare vrucht veroorzaken. Daartoe zijn hoge doses noodzakelijk (500 mSv of meer). Na Tsjernobyl zijn er veel abortussen uitgevoerd. Dat kwam niet door radioactieve schade, maar door de angst voor radioactieve schade. In Tsjernobyl of Kazchstan zijn er niet meer aangeboren afwijkingen aangetoond dan elders in de ex-Sovjetstaten. Alcoholisme en een voeding arm aan foliumzuur, bekende oorzaken van aangeboren afwijkingen, zijn een gigantisch probleem in de ex-Sovjetstaten. Het is niet onmogelijk dat er meer aangeboren afwijkingen waren, maar dat deze werden ‘verdronken’ in deze veel grotere problematiek.

Het meest in de media opgemerkte effect is dat op kanker. Na Tsjernobyl is er veel schildklierkanker weergevonden, een gevolg van het inademen van radioactief jodium. Een belangrijke oorzaak was daarbij een voeding arm aan jodium: de uitgehongerde schildklieren van de jonge Sovjetkinderen vonden het Tsjernobyljodium heel lekker. Er zijn ‘slechts’ negen kinderen aan gestorven. Schildklierkanker komt zowat nooit voor bij kinderen (zie kaderstuk). Deze kankersterfte is met zekerheid veroorzaakt door het ongeval in Tsjernobyl. Er zijn weinig kinderen aan gestorven, omdat schildklierkanker zo goedaardig verloopt en zo goed behandelbaar is. Er zijn geen aanwijzingen weergevonden dat de kankersterfte door andere oorzaken dan schildklierkanker is toegenomen. Meer bepaald is er geen toegenomen sterfte aan leukemie bij kinderen waargenomen, een bloedkanker die veel voorkwam bij overlevenden uit Nagasaki en Hiroshima. Er wordt daarrond veel stemming gemaakt, mede door belanghebbende onderzoeksinstellingen uit de regio die belang hebben bij overdrijving, maar de medisch-wetenschappelijke consensus daarover is eenduidig: er is geen bewijs van een toename van leukemie. Dat betekent niet dat er bewijs is van geen toename. Een slechte gezondheidszorg, die nog verder instortte bij de implosie van het communisme, kan heel wat verhullen. Dat is echter speculatie, geen feit.

Onder de getroffen bevolking van Kazachstan of Tsjernobyl is wel veel angst aangetoond. Angst is het voor de volksgezondheid meest tastbare gevolg van radioactieve besmetting. Die angst is echter allesbehalve irrationeel: je ziet, hoort, voelt, smaakt of ruikt geen radioactieve straling, die evengoed dodelijk kan zijn op korte of lange termijn. Dat is bijzonder angstaanjagend. Wat de gevolgen van de fobische angst voor straling zijn geweest in Tsjernobyl, valt even moeilijk in te schatten als de fysieke gevolgen, wegens dezelfde weerkerende reden: de achtergrond van hopeloosheid en alcoholisme bij de ex-Sovjetvolkeren, wat gepaard gaat met hoge aantallen zelfdodingen. 

De gezondheid in de Oekraïne, Wit-Rusland en Kazachstan is barslecht, maar die is barslecht in alle ex-Sovjetstaten. Mannen uit de ex-Sovjetstaten hebben na zwart Afrika de laagste levensverwachting van de wereld.  De oversterfte in deze landen draagt echter de handtekening van alcohol, roken, hopeloosheid en een kreupele gezondheidszorg. Voor de artsen van de getroffen regio’s is alles de schuld van straling, en steeds hopeloos. Dat is handig als je je niet graag moe maakt of je inspanningen beperkt tot wie veel wil betalen. De medische sector in Sovjettijd was geen schoonheid, maar een parel in vergelijking met de postsocialistische puinhoop. Oversterfte door Tsjernobyl is mogelijk ‘verdronken’ in deze enorme problematiek. 

Hormesis: een beetje straling is goed voor de gezondheid

De relatie tussen blootstelling aan straling en kanker is ontwikkeld op mensen die bloot stonden aan hoge tot zeer hoge doses straling, vooral overlevenden van Hiroshima en Nagasaki. Andere onderzoeksgroepen zijn arbeiders in de kernenergiesector, overlevenden van radiotherapie en de opruimers van Tsjernobyl. Daar is het verband duidelijk en wordt het weergegeven door een wiskundig model, bekend als het ‘lineair-kwadratisch model’. Straling aan deze doses geeft je een berekenbaar verhoogd risico op kanker voor de rest van je leven. 

Wat gebeurt er bij lage doses aan straling? Daarvoor ontbreken de waarnemingen, omdat het verwachte effect te klein wordt om betrouwbaar weer te vinden. Wat men kan doen, is met dat lineair-kwadratisch model terugrekenen naar lage waarden. Op die wijze is berekend dat in Nederland jaarlijks 2000 mensen sterven door natuurlijke straling. Alternatieve modellen veronderstellen dat dergelijke lage doses niet uitmaken, maar mogelijk is het nog straffer. Mogelijk is een beetje straling goed voor je. Dat klinkt ver gezocht: een complot van de kernindustrie. Hormesis (uit het Grieks, waar het prikkel betekent) is in de toxicologie en de geneeskunde echter meer regel dan uitzondering. Er zijn ontzaglijk veel voorbeelden bekend waarbij middelen aan hoge dosis dodelijk zijn maar aan lage doses gunstig. Het alcoholisme in de ex-Sovjetbevolkingen is een ramp van de hoogste orde, maar matig gebruik van alcohol is beter voor de gezondheid dan geheelonthouding. Micronutriënten of sporenelementen zijn stoffen die je in kleine doses niet kan missen, waar die in hoge doses schadelijk of dodelijk zijn. Zeer veel medicijnen zijn dodelijk in overdosis, maar hebben bij de juiste dosis gunstige gevolgen. Immuniteit, een zeer complex systeem, zit vol paradoxen door hormesis. Vaccinatie is hormesis: het toedienen van een prikkel om het immuunsysteem te activeren. Contact met malaria houdt de weerstand tegen malaria (‘premunitie’) op peil. De ‘hygiënehypothese’, geen hypothese meer maar bevestigde theorie, is typische hormesis: de prikkeling van het immuunsysteem door allergieverwekkende stoffen op jonge kinderleeftijd voorkomt allergieën zoals astma en eczema. Kinderen die opgroeien op boerderijen, blootgesteld aan allerlei vogelpluimen en dierenhaar, hebben veel minder last van astma en atopisch eczeem dan hun leeftijdsgenootjes uit de stad. Zorgvuldig uitgebalanceerde laagcalorische diëten doen door hongerstress de levensduur van veel diersoorten toenemen, inclusief zoogdieren. Wie ernaar wil zoeken, vindt een handboek vol voorbeelden van hormesis.

Geldt dit ook voor straling?  Er is veel weerstand tegen het idee van stralingshormese. Het is niet het standpunt van de meerderheid. De minderheid kan echter sterke argumenten aanvoeren, zowel uit laboratoriummodellen als uit lopende studies op mensen. Kort samengevat is dit de theorie: hogere doses straling beschadigen DNA onherroepelijk en veroorzaken kanker. Maar lagere doses straling prikkelen het DNA-herstel. Deze geprikkelde systemen zijn actiever in het opruimen van schade aan DNA door mutaties en beschermen zo het lichaam tegen kanker. 

Kanker is een complex, niet-lineair proces, gevormd door natuurlijke evolutie. Cellen moeten kunnen groeien om schade te herstellen, maar moeten in de pas blijven lopen. Afweer tegen kanker is even oud als het complexe meercellige leven: zonder die afweer tegen rebelse cellen is meercellig leven onmogelijk. Natuurlijke evolutie heeft die afweer tegen kanker ontwikkeld tegen een achtergrond van alomtegenwoordige straling. In dergelijke complexe processen zijn vormen van terugkoppeling die leiden tot paradoxale reacties zoals hormesis de regel. 

De enige correcte wetenschappelijk verantwoorde samenvatting blijft dat we de effecten van straling aan een lage dosis niet kennen, maar dat het zeker niet zo is dat die evident schadelijk zijn. We weten het niet.

Tsjernobyl

In 1986 ging een deel van de kerncentrale van Tsjernobyl spectaculair de lucht in, en daarmee ook de nucleaire droom. Het Sovjetregime was uitgeleefd, de kerncentrale was uitgehold door een tekort aan wisselstukken, een gevolg van de Amerikaanse boycot na de inval van de Sovjets in Afghanistan. Na een veiligheidsoefening vloog het dak van de kerncentrale, die meer dan tien dagen een fontein radioactieve nucleïden hoog de atmosfeer inspoot. Er wordt weinig aandacht besteed aan het feit dat Tsjernobyl ontplofte tijdens een veiligheidsoefening. De verantwoordelijke ingenieurs wisten heel goed dat de kerncentrale onveilig was. Rituele veiligheidsoefeningen vervingen een feitelijk beleid: het stilleggen van een onveilig geworden kerncentrale. De les is dat veiligheid van kerncentrales mensenwerk blijft en dat mensen gevoelig zijn voor druk.

Tweehonderdduizend mensen, bekend als ‘liquidators’, waren betrokken bij het opruimen van de ellende. Later werd dit aantal verder opgetrokken tot 800.000, maar zij werden vermoedelijk niet blootgesteld aan hogere doses. De objectiveerbare gevolgen van dit ongeval bleven echter relatief gering: 47 arbeiders stierven door acute straling en negen kinderen door schildklierkanker. De speculatie kende echter geen grenzen. Aan de ene kant van de ring stonden de internationale deskundigen van UNSCEAR (de Verenigde Naties), de WHO (de Wereldgezondheidsorganisatie) en de IAEA (het Internationale Atoomenergie-Agentschap). Deze deskundigen hebben per definitie belangstelling voor kernenergie, en daarmee ook belangen. Dat kan leiden tot onderschatting van het aantal slachtoffers. Zij berekenden mogelijk 4000 extra slachtoffers aan kanker, maar vonden dit later overdreven, wegens het uitblijven van leukemie in de getroffen kinderen. Aan de andere kant van de ring staan de milieubeweging en milieuonderzoekers. Zij hebben zeker rechtstreeks belang bij het overschatten van de gevolgen: ze leven ervan. Ze moeten geld uit de markt van donors en subsidiegevers trekken. Het zijn die onderzoekers die voortdurend worden opgevoerd door de media, ook al worden hun meningen door de wetenschapsmedia als bevooroordeeld beschouwd. Het onderzoek naar de gevolgen van Tsjernobyl is een bloeiende industrietak in Oekraïne en Wit-Rusland; 5 tot 7% van het BBP van Oekraïne wordt aangewend voor de opvolging van Tsjernobyl. 

Het gevecht wordt gevoerd op het terrein van de speculaties en van mediaspin met rekenmodellen die de ideologie en belangen van de makers uitrekenen. Rekenmodellen zijn een noodzakelijk kwaad als waarnemingen ons in de steek laten. In de evidence based medicine tellen ze mee als expert opinion als er enige consensus bestaat over de aannames. De aannames zijn hier echter elkaars tegengestelde. Goede risicocommunicatie zou de nadruk leggen op onzekerheid en op de afwezige feiten die grote aantallen slachtoffers moeten ondersteunen. We kennen de aantallen slachtoffers niet, ook omdat het er onvoldoende zijn om ze weer te vinden. 

Van Tsjernobyl naar Fukushima en demografie

Tsjernobyl ontplofte als werkende atoomcentrale tegen de achtergrond van het imploderende communisme. Als aanslag op de volksgezondheid was het in het geheel van de gezondheidsproblematiek van de omliggende ex-Sovjetvolkeren een fait divers. Dat deelt Tsjernobyl met Fukushima. In de Japanse prefectuur Fukushima, aan de rand van de oceaan, lag een centrale met zes kernreactoren. Na een zware zeebeving werden de reactoren stilgelegd, maar de vloedgolf van veertien meter hoog die tegen de centrale aanbeukte, hebben ze niet overleefd (of ten minste vier van de zes niet). Dat zijn dingen die gebeuren. Japan ligt niet sinds vandaag op de ‘ring van vuur’, de ring van geologische instabiliteit rond de Stille Oceaan. Zes kerncentrales aan de rand van de oceaan is de goden verzoeken: tsunami is een Japans woord. Maar in Japan is nergens anders voldoende koelingwater aanwezig. Evengoed als de onvermijdelijke angst voor straling zijn ongevallen met ontsnappende radioactiviteit deel van kernenergiewinning. In het geheel van de tsunami zijn de menselijke gevolgen van dit kernongeval beperkt. De grootste schade bij de overlevenden wordt zonder veel twijfel aangericht door de strategie van de angst die wordt gevoerd als gevolg van dit ongeval: belangenbehartiging door milieuactivisme en sensatiezucht van de media.

Het is zeker zo dat Fukushima een nieuwe klap heeft gegeven aan de herlevende kernenergie. De kern van het energieprobleem is demografisch: groeiende aantallen mensen met groeiende energiebehoeften. Schaarste van een goed ontstaat door meer vraag dan aanbod, en bepaalt de prijs. We zullen niet zonder energie vallen, maar schaarsere energie is duurdere energie. De Belgische vaudeville met de zonnepanelen toonde de burgers dat subsidies aan de enen kosten voor de anderen betekent. Zonne- en windenergie hebben hun plaats in een gezonde mix van energievormen, maar de hoge kostprijs vergt blijvende financiële ondersteuning en door hun variabele aard kunnen ze enkel meer betrouwbare energiebronnen aanvullen. Bij gebrek aan kernenergie zijn dat fossiele brandstoffen, en op halflange termijn is er enkel genoeg steenkool voor iedereen. Wie een toekomstvisie bouwt op technologische revoluties in hernieuwbare energiebronnen, waardoor die energie goedkoper wordt, moet aanvaarden dat de kernenergiesector hetzelfde belooft met kernafvalverwerking. 

Kernenergie lijkt goedkoop, maar in de gezondheidseconomie is goed bekend dat de kosten en baten van een product in aanzienlijke mate worden bepaald door wie ze berekent. De kosten van het opruimen en opvolgen van Tsjernobyl zijn gigantisch, de opvolging van Fukushima zal ook niet van de poes zijn. Kernafval en de rommel van verongelukte kerncentrales die toxisch blijven over tienduizenden jaren zijn geen cadeau aan de generaties na ons. De kosten blijven eeuwenlang na-ijlen na de baten. De baten van de exploitatie vloeien toe aan de exploitant, maar de latere kosten: het opruimen van kernafval, afgeschreven installaties en onvermijdelijke, zij het zeldzame ongevallen, vallen bijna onvermijdelijk ten laste aan de gemeenschap. De aansprakelijkheid van kerncentrales bij schade is ook maar tot een bepaald maximum verzekerd. Het is onduidelijk wat er gebeurt als dat maximum wordt overschreden. Het grootste deel van dat bedrag wordt dan nog gegarandeerd door de staat en door een gemeenschappelijk fonds van nucleaire staten.  Electrabel verzekert ongeveer een derde van dat bedrag bij commerciële verzekeringsmaatschappijen, de rest (vermoedelijk) bij de overheid. 

De kern van het debat over kernenergie zijn demografische toekomstperspectieven. Gedurende deze 21ste eeuw zullen we met heel veel mensen leven op een warmer wordende planeet, en met meer mensen die ook een auto, centrale verwarming en een stukje vlees bij de warme maaltijd ambiëren. In de toekomst daalt de wereldbevolking, die, op basis van huidige trends, beter geschoold en welvarender dan ooit zal zijn. Mogen we deze delicate overgang, waarbij grote aantallen aardbewoners doorheen de 21ste eeuw worden geloodst naar een minder dichtbevolkte planeet, ondersteunen met goedkope kernenergie? Daarbij zullen we ons meer welvarend, hoger geschoold en technologisch kundiger nageslacht een giftig geschenk met hoge kosten nalaten. Of moeten we de energiebroekriem stevig aanhalen? Maar dat betekent meestal de factuur doorschuiven aan wie zwakker is. 

Wordt vervolgd.

Dr. Luc Bonneux is arts-epidemioloog, geïnteresseerd in algemeen volksgezondheidbeleid.

(Met dank aan Tim Trachet voor behulpzaam commentaar)

Literatuur

Editorial (2005). ‘Mental-health effects of the Chernobyl disaster live on.’ Lancet 366(9490): 958.

Davis, S., R. W. Day, et al. (2006). ‘Childhood leukaemia in Belarus, Russia, and Ukraine following the Chernobyl power station accident: Results from an international collaborative population-based case-control study.’ Int J Epidemiol 35(2): 386-96.

Furedi, F. (2006). Culture of fear revisited: risk-taking and the morality of low expectation, Continuum, New York.

Holt, E (2010). ‘Debate over health effects of Chernobyl re-ignited.’ Lancet 375(9724): 1424-5.

Kaiser, J. (2003). ‘Hormesis. Sipping from a poisoned chalice.’ Science 302(5644): 376-9.

Moysich, K. B., R. J. Menezes, et al. (2002). ‘Chernobyl-related ionising radiation exposure and cancer risk: an epidemiological review.’ Lancet Oncol 3(5): 269-79.

Parfitt, T. (2010). ‘Nuclear tests leave Kazakhstan still searching for answers.’ Lancet 376(9749): 1289-90.

Parfitt, T. (2006). ‘Opinion remains divided over Chernobyl’s true toll.’ Lancet 367(9519): 1305-6.

Stephan, V. (2005). ‘Chernobyl: poverty and stress pose ‘bigger threat’ than radiation.’ Nature 437(7056): 181.

Schildklierkanker in België

Luc Michel, hoogleraar in de heelkunde van het ziekenhuis van Mont-Godinne te Yvoir, meldde Soir Magazine (19 april) dat er ook in België meer schildklierkanker is geweest ten gevolge van de nucleaire fall-out van Tsjernobyl. Vooral jonge kinderen met zich nog ontwikkelende schildklieren, die melk dronken van koeien die met radioactief jodium besmet gras aten, liepen een hoog risico in het getroffen gebied. In België bleef de fall-out echter zeer beperkt. Volgens het SCK te Mol kon de extra stralingsdosis slechts in extreme gevallen oplopen tot 300 µSv, wat nog altijd minder is dan een tiende van de gemiddelde straling die elke Belg per jaar ontvangt. 

Op televisie was er sprake van ‘een tiental’ kinderen met schildklierkanker die waren geopereerd in het begin van de jaren 1990. Dat zou extreem veel zijn. Op basis van het nationale kankerregister van Nederland is er in de bevolking van Wallonië minder dan één geval per jaar te verwachten. In 2001 publiceerden Blackburn, Michel en anderen een ‘case report’ in een laag scorend wetenschappelijk tijdschrift (Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism), waarin ze vier gevallen in drie jaar tijd beschreven, waarvan twee kinderen. Eén was een volwassene van negentien, die tien jaar was in 1986. Die valt buiten de risicogroep. Eén is een randgeval, een adolescent van zeventien die toen zes was (de hoogrisicogroep was tussen nul en vier in 1986). De gebruikte techniek staat in de epidemiologie bekend als boundary tightening, het post hoc bepalen van grenzen om het hoogste aantal te verkrijgen. De grenzen worden rond de waarnemingen geklemd. Zeventien en negentien jaar zijn technisch geen kinderen, er zijn drie jaar verlopen tussen het eerste en laatste geval van deze cluster, maar de jaren daarvoor en daarna worden genegeerd. Boundary tightening is verreweg de meest voorkomende oorzaak van (niet bestaande) ‘clusters’ van zeldzame kankers.