Nepgeneeskunde

R. Barker Bausell is een biostatisticus die vijf jaar lang voor het Amerikaanse National Center for Complementary and Alternative Medicine werkte. Hij is daardoor goed op de hoogte van dat wereldje en van de manier waarop deze mensen denken. Hij schrijft met veel sympathie maar ook met een zeker sarcasme en de nodige humor over een patiënte en een (denkbeeldige) arts die zich lieten vangen in de alternatieve fuik. Daarna vertelt hij stap voor stap, in alledaagse taal die leest als een trein, hoe je kunt bepalen of al die behandelingen beter zijn dan een neppil. Aan een zekere hoeveelheid statistiek is niet te ontkomen en de aard van het placebo-effect wordt uitgebreid besproken. Maar de eindconclusie is: CAM = placebo = neppil.

CAM: wat is het?

De afkorting staat voor ‘Complementary and Alternative Medicine’. Wat kritischer ingestelde mensen noemen het ‘So-called Complementary and Alternative Medicine’ = SCAM. Zo onvriendelijk is professor Bausell echter niet. Een flink aantal alternatieve praktikanten zijn helemaal geen oplichters. Over die laatste kant van de alternatieve wereld praat de auteur opzettelijk niet. Het gaat hem in de eerste plaats om de goedwillende CAM’er. Hij probeert op een heel vriendelijke manier aan de serieuze CAM’ers, maar tegelijkertijd aan het lekenpubliek, duidelijk te maken wat er aan hun beoordeling van hun werk mankeert. En dat is al erg genoeg. Dan hoef je de rest ook niet meer op te noemen.

Wat kan je als CAM beschouwen? Dat zijn zulke zaken als TCM (Traditional Chinese Medicine) met de Chinese kruiden en acupunctuur, Ayurveda en andere plantaardige middelen. Maar ook chiropraxie, natuurgeneeskunde, homeopathie, Sjamanisme (oorspronkelijk uit Siberië), Therapeutic Touch en Reiki, gebedsgenezing, voetreflexologie en iriscopie. Deze lijst is volslagen onvolledig, maar geeft een idee waarover het gaat. Op sommige gebieden is de grens niet altijd gemakkelijk te trekken. Chelatietherapie is regulier voor ernstige vergiftiging met zware metalen, maar CAM bij andere toepassingen. Iets dergelijks geldt ook voor massage, al is de grens daar vaak minder duidelijk. Dat allerlei aan de fantasie ontsproten apparaten, vaak aangeduid met “energie-geneeskunde”, in het boek niet voorkomen, is omdat er geen wetenschappelijke literatuur over bestaat. Overigens wordt de zogezegde “energie” bij deze apparaten niet uitgedrukt in joules of calorieën.

Bij de bespreking van de verschillende definities van CAM vond ik deze van Prof. Bausell zelf erg bruikbaar: “CAM: een behandeling die je niet graag met je arts wilt bespreken.” Maar daarna geeft hij wel een keurig nette wetenschappelijke definitie van CAM. Als je die kritisch leest, komt die eigenlijk toch op hetzelfde neer.De valkuilen bij het onderzoek. Om te laten zien hoe de patiënt bij de CAM terechtkomt, voert professor Bausell zijn schoonmoeder Sarah op, die artrose aan de knie heeft. De medicijnen die haar arts voorschrijft, voldoen niet. Artrose is een ideale aandoening voor CAM, omdat het verloop zo willekeurig is. Zo heb je een paar weken nauwelijks ergens last van en dan kun je ineens nauwelijks meer lopen. En die perioden zijn nog eens onvoorspelbaar ook. Pas als de hevige pijn terugkeert, besef je dat het vorige wondermiddel geen duurzame genezing gaf. Dan zoek je naar een ander middel. Omdat de pijn nu ook weer op zijn hoogste is, is de kans groot dat dit nieuwe middel alweer wonderbaarlijk werkt. Nee, Sarah is echt niet dom of dementerend. Ze vindt Bausell de allerbeste schoonzoon, echtgenoot en vader ooit! Sarah is goed bij de tijd. Maar artrose kan erg bedrieglijk zijn.

De arts die Bausell beschrijft, is denkbeeldig. Iemand die erg meeleeft met zijn patiënten en hun pijn erg graag blijvend
wil verminderen. Door die pogingen komt de arts bij acupunctuur terecht en waarachtig, dat helpt. Maar helaas, zijn successen worden door sommige collega’s smalend weggelachen. Alleen maar afgaan op wat de patiënten zeggen? Dat is veel te subjectief; gemeten moet er worden, ook al zijn metingen van pijn niet zo nauwkeurig. En niet alleen dat, er moet ook vergeleken worden met een controlegroep. En bovendien moet die controlegroep ook oprecht geloven dat ze een echte behandeling krijgt, zodat vergelijking met een placebo, d.w.z. een niet werkend middel, mogelijk is.

De grootste valkuil bij dit soort onderzoeken, uitgevoerd door iemand zonder een grondige wetenschappelijk training, is namelijk het placebo-effect, d.w.z. het feit dat de meeste mensen zich beter voelen nadat ze een behandeling hebben ondergaan waarvan zij en de behandelaar geloven dat die werkzaam is. Zelfs bij aandoeningen die symptoomloos zijn, zoals bij hoge bloeddruk dikwijls het geval is, treedt het placebo-effect op. Alleen bij het jongetje dat niet naar school kan omdat het zo’n buikpijn (en een proefwerk) heeft, werkt het niet. Maar in ieder geval mag bij een wetenschappelijk verantwoorde proefneming niet alleen de patiënt niet weten of zij de echte behandeling krijgt, maar ook de behandelaar hoort in het ongewisse te blijven: ‘dubbelblind’ dus.

Hoewel het placebo-effect al eeuwenlang bekend is, werd zo nu en dan toch getwijfeld aan het bestaan ervan. Ondertussen is echter afdoende aangetoond dat het voor pijn in ieder geval wel bestaat. Als we een pijnbehandeling ondergaan waar wij echt in geloven, blijken onze hersenen opiaatachtige stoffen af te geven, die net als de plantaardige opiaten pijn verminderen. Bausell besteedt veel aandacht aan de experimenten die tot deze conclusie hebben geleid En zo komt Bausell stapje voor stapje, alles geduldig uitleggend, uiteindelijk uit bij de omschrijving van de dubbel geblindeerde, gerandomiseerde proef met een placebocontrolegroep, met een groot genoeg aantal deelnemers en met een te verwaarlozen uitval. En de proef moet lang genoeg duren, zodat er rekening kan worden gehouden met het natuurlijke verloop van de aandoening. Alleen op deze manier kan men bepalen of een medicijn of wat voor behandeling dan ook daadwerkelijk effectief is, d.w.z. beter dan een foppil.

Die blindering kan erg moeilijk zijn. Denk bijvoorbeeld aan kruidendrankjes met een sterke smaak. Bij het testen van echte medicijnen moet je er dan weer rekening mee houden dat die bijverschijnselen hebben en dat de patiënten daardoor merken wie het echte medicijn heeft geslikt. En bij acupunctuur moet je er op letten dat degene die de acupunctuur toedient niet laat merken of het echt of placebo is. Aangezien de toediener een acupuncturist is, wordt dat vaak erg moeilijk. Indien in het verslag van een test niet in detail wordt weergegeven hoe de blindering tot stand was gebracht, kan het verslag eigenlijk meteen de prullenmand in.

Waar moet verder nog op gelet worden?

Er komen bij zo’n proef nog andere dingen kijken die de uitslag kunnen beïnvloeden. Zo is er bijvoorbeeld de bereidheid van de deelnemers om de test gunstig te laten verlopen, hun respect voor de uitvoerder van de test, het geloof in de behandeling van zowel de deelnemers (patiënten en toedieners van de behandeling) als de uitvoerder. Op de een of andere manier moet met al deze factoren rekening gehouden worden.

Eindelijk dan de uitslag. Die toont een verschil tussen de patiënten die de echte behandeling hebben gekregen en degenen die de nepbehandeling ondergaan hebben. Maar is dat verschil echt of kan dit aan het toeval te wijten zijn? Hier komt de statistiek om de hoek. Hoewel dit Bausells eigen vak is, gaat hij daar toch niet al te diep op in. Als de kans dat de verschillen door toeval optreden minder dan 5% is wordt de uitslag significant genoemd, dus zeg maar “echt”. Bausell merkt wel op dat die 5% grens (d.w.z. een kans van 1 op 20 dat de uitslag aan toeval kan worden toegeschreven) eigenlijk tamelijk willekeurig is. De schrijfster van deze boekbespreking heeft in haar eigen onderzoeken met een grens van 1% gewerkt. Ze werkte echter met elektronen en die maken soms wel gekke capriolen, maar ze liegen niet. Dan kun je hogere eisen stellen. Maar die 5% betekent wel dat er soms uitslagen zijn die ten onrechte positief worden genoemd.

We zijn er nog niet helemaal. Er moet ook nog uitgelegd worden waarom je echt naar de hoog aangeschreven tijdschriften zoals het Journal of the American Medical Association (JAMA) of het New England Journal of Medicine (NEJM) moet kijken en niet naar een of ander homeopathisch blad zoals de Allgemeine Homöopathische Zeitung of Homéopathie Française. Ook de zogenaamde publication bias komt ter sprake. Er is namelijk het eigenaardige fenomeen dat de publicaties in sommige landen verdacht veel positieve resultaten opleveren: in Azië is dat 98%, in vergelijking met 78% in Rusland, Frankrijk en Duitsland. Maar, eerlijk is eerlijk, het is altijd veel moeilijker om negatieve uitslagen van experimenten gepubliceerd te krijgen dan positieve, ook buiten de geneeskunde. Zoiets heet: publication bias.

De uitslagen van de onderzoeken

Maar dan komt het: van de 22 onderzoeken naar CAM-methoden die in toptijdschriften gepubliceerd werden, waren er 21 negatief en slechts 1 positief. Die laatste ging over het verlagen van cholesterol door middel van een extract van groene thee. Dit onderzoek was uitgevoerd door lieden met nauwe connecties met Nashai Biotech LLC. En wat is het voornaamste verkoopproduct van deze firma? Precies: het extract van groene thee. Toeval, natuurlijk. Wat Big Pharma kan, kan de supplementenwereld ook.

De negatieve uitslagen betroffen allemaal oude bekenden:

• acupunctuur: onmiddellijk na een beroerte, bij cocaïneverslaving, migraine, artrose aan de knie, chronische pijn in de nek, chronische lage rugpijn en bij herstel na een beroerte;
•  black cohosh (zilverkaars), zowel puur als in een kruidenmengsel: bij klachten bij de overgang;
• chelatietherapie: bij hartklachten en bij kinderen die aan lood waren blootgesteld;
• echinacea: voor infectie van de luchtwegen bij kinderen, bij opzettelijke besmetting met rhinovirus en bij gewone verkoudheid;
• ginkgo: voor het geheugen;
• glucosamine en chondroïtine: bij artrose aan de knie;
• guggulipid (een kruid): bij een te hoog cholesterolgehalte;
• klaverextract: bij klachten bij de menopauze;
• saw palmetto: bij vergrote prostaat;
• Sint-Janskruid: bij depressie (2x).

Dan maar eens kijken naar de Cochrane Collaboration, de internationale vrijwilligersorganisatie die rigoureuze dubbelblindstudies uitvoert naar allerlei geneeswijzen. Eerst krijgen we een gedegen uitleg over wat de organisatie doet en wat de beperkingen zijn van hun uitspraken. De Cochrane Collaboration geeft overzichten uit van wat er binnen een bepaald gebied werd gepubliceerd, ook in minder vooraanstaande tijdschriften, tezamen met hun conclusies. Maar wat levert het op voor CAM? Maar liefst 98 overzichten, maar het overgrote deel is negatief. Zelfs bij de positieve uitslagen komt de zin “More trials are needed” of varianten daarvan om de hoek kijken. De meest voorkomende onderwerpen: acupunctuur bij diverse aandoeningen, heel veel kruidenmiddelen, zowel enkele kruiden als kruidenmengsels (meestal TCM) en TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulator) dat in principe een variant op acupunctuur is. Enkele onderwerpen van de opsomming – en nog wel positieve – zijn ondertussen achterhaald door meer solide werk (glucosamine bij artrose) of omdat het kruid schadelijk bleek te zijn (kava kava). Er echt op vertrouwen kan men dus niet. Maar de kans dat negatieve conclusies achteraf te pessimistisch blijken te zijn, is erg klein.

Tenslotte

Het slot van het boek is geen daverende preek tegen het gebruik van CAM, althans niet rechtstreeks. Bausell beseft dat sommige, misschien zelfs veel, van zijn lezers toch naar een CAM-behandeling gaan zoeken en hij geeft daarvoor heel erg praktische en correcte aanwijzingen. Maar niet zonder een zeker sarcasme, om ook hier het risico op CAM-gebruik zo klein mogelijk te houden. Hij raadt aan in geen geval sterke reguliere medicijnen (insuline, nitroglycerine, chemo e.d.) op te geven. Placebo’s zijn nu eenmaal zwak en in de verste verte niet te vergelijken met deze middelen. Wees er op voorbereid dat de werkzaamheid van placebo’s wel eens tijdelijk kan zijn. Dat hindert aan de andere kant niet, want uw CAM-therapeut heeft vast nog wel andere CAM-behandelingen in voorraad. En wat de patiënt zelf betreft: hoop doet leven. Omdat het boek ook heel erg gericht is tot de eerlijke CAM-therapeut, zijn de gevaren van CAM wel wat erg in het niet gevallen. Die zijn, zoals bekend, soms erg serieus: we hoeven alleen maar te denken aan bakzout als een middel tegen kanker en de fratsen bij Maria Magdalena in Roosendaal. Bausell’s gebruiksaanwijzing op de laatste drie pagina’s zal, vrees ik, lang niet door iedereen die naar een CAM-behandeling zoekt worden opgevolgd. Dit is een boek over CAM dat wetenschappelijk goed gefundeerd is en desondanks bijzonder prettig te lezen is. Zulke boeken zijn mirakels. De lezer wordt dubbel en dwars beloond voor zijn geld. Koop het, leen het desnoods, maar vooral: lees het!

(Voor alle duidelijkheid: ik heb geen aandelen in Oxford University Press)

dr. Marie Prins is elektrotechnica en experte in de werking van planten en kruiden.