Gezondheid: doel of verwarring?

Op uw gezondheid!

We wensen het elkaar, vaak bij het nuttigen van alcoholische drank: niet zo gezond, maar wel lekker. Is een glas wijn dat een beetje gezond is, een beetje ongezond is, en heel erg lekker, dan alles te samen gezond? Alcohol smeert sociale contacten, helpt om je zorgen te vergeten en maakt je vrolijk. Dus heel erg gezond. Maar o wee als je te laat ontdekt dat je er niet meer zonder kan. Dan wordt alcohol heel erg ongezond, voor jou en je familie.  Het lukt al helemaal niet meer als we “geestelijk gezond” willen definiëren. Dat willen we zelfs niet meer proberen: we produceren steeds meer afwijkingen in steeds dikkere handboeken, de “diagnostic and statistical manuals of mental disorders” (DSM). Er is er net een vijfde verschenen, en de deskundigen rollen alweer over de grond over de vraag of de vele afwijkingen die er in staan afwijkingen zijn dan wel varianten van normaal menselijk gedrag.

De verwarring begon, niet onverwacht, bij de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Er is een groot amalgaam aan kwakzalverijen die niets meetbaars kunnen leveren. Die kunnen wel energie, harmonie, balansen, weerstand, zingeving, levenskracht, welzijn en nog meer ondefinieerbaar fraais leveren.  Hier is de officiële definitie van de WHO: “Gezondheid is een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijk gebreken.” Er wordt vaak geschreven over het absurde eerste luik “een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn”. Skrabanek zaliger gedachtenis, groot criticus van de geneeskunde, herdefinieerde deze definitie van gezondheid tot “een toestand kortstondig te bereiken gedurende een geslaagd wederzijds orgasme”.  Het eerste luik betekent absolute medicalisering: niemand is gezond, iedereen is patiënt. Een definitie van gezondheid die iedereen tot ongezond verklaart lijkt al niet erg geslaagd. Maar het tweede luik van deze definitie is zelfs niet absurd maar verwerpelijk: “en niet slechts de afwezigheid van ziekte of andere lichamelijke gebreken”. Bedenk een leven zonder ziekte of gebrek. Bedenk een wereld zonder ziekte of gebrek. Volgens deze definitie is dat niet een verre droom, een onmogelijke utopie, maar “slechts” een onvolmaakte toestand. Als mensen elkaar gezondheid toewensen, wensen ze u dit: geen ziekte of gebrek. Als artsen mensen verzorgen, is het hierom: ziekte of gebrek soms genezen, vaak verlichten en steeds verzorgen. Dat is vaak al lastig genoeg.

ADHD

Het definiëren van ziekte of gebrek is al heel erg lastig, zeker als er veel geld met de definitie te verdienen valt. Zo lazen we onlangs in de krant dat “eindelijk” een hersenafwijking werd ontdekt bij kinderen die lijden aan ADHD. Eindelijk bestond ADHD als ziekte, omdat we op MRI, in een veelvoud van mogelijke metingen, bepaalde afwijkingen vonden die gecorreleerd waren aan een bepaald storend gedrag dat we ADHD noemen. Mijn eerste bedenking is dat dit mogelijk een toevalsbevinding is uit heel veel mogelijke afwijkingen. Mijn tweede dat dit mogelijk een gevolg is, geen oorzaak. Mensen krijgen geen spataders van steunkousen, mensen dragen steunkousen omdat ze spataders hebben. Dit soort ontdekkingen hoort in dezelfde liga thuis als het ontdekken van afwijkingen in hersenen, genen of whatever als oorzaak van homoseksualiteit.  Holebi’s vinden dat niet leuk: een variant van seksueel gedrag wordt gelabeld als een aandoening met een somatische oorzaak, niet als een normale variant van seksualiteit.

Er zijn al lang mooie rapporten over ADHD, “Alle Dagen Heel Druk”, die ADHD beschrijven als een gebrek. Sommige kinderen zijn erg druk. Sommige kinderen zijn zo druk, dat zij en ouders baat hebben bij medicatie om het leven draaglijk te maken. Sommige kinderen zijn erg druk, maar ouders en kinderen kunnen volstaan met begeleiding en ondersteuning. En sommige kinderen zijn druk, maar kunnen volstaan met begrip, geduld en consequent opvoeden. In dat mooie rapport werd gesteld dat zowat 1% van de kinderen baat had bij medicatie, 2% bij individuele begeleiding. Een brede groep kinderen kwam toe met ondersteuning van ouders bij de opvoeding.  Er werd een probleem gedefinieerd met een beleid om ouders en kinderen bij te staan om beter om te gaan met dat probleem. Dat beleid was redelijk, gebaseerd op bestaande experimenten en inzichten van deskundigen. Moeten we kinderen met “ADHD hersenafwijking”, maar zonder druk gedrag, toch maar “preventief” behandelen omdat ze een “verhoogd risico” lopen? Moeten we kinderen zonder “ADHD hersenafwijking”, maar wel met druk gedrag, links laten liggen, “want ze zijn niet ziek”? De vragen stellen is ze beantwoorden: behandel problemen, geen afwijkingen op hersenscans. Die zijn dan ook overbodig, maar ze zullen nu wel in toenemende mate worden ingezet “om de diagnose te ondersteunen” dan wel om meer medicatie in te zetten. Of gewoon om de machine te laten draaien voor een beter rendement van de investering.

Het ziektelabel ADHD wordt nu steeds breder aangewend om druk gedrag te behandelen met medicatie. In een Vlaamse provincie kreeg 12% van de kinderen medicatie “tegen ADHD”. Is “druk zijn” een ziekte? De helft van de kinderen zijn drukker dan gemiddeld. Maar als we de helft van de kinderen gaan behandelen omdat ze drukker zijn dan gemiddeld, moeten we misschien ook de helft van de kinderen medicatie geven omdat ze stiller zijn dan gemiddelde. Moeten we streven naar een mediaan van gedrag, BMI, bloeddruk, cholesterol: niet te laag en niet te hoog? Als ouders van wat we positief kunnen beschrijven als vier erg levendige kinderen, vonden mijn vrouw en ik van andere kinderen vaak dat ze wel erg stil en saai waren. Die hadden we best wat meer “peper in de kont” gegund. Over de vraag wat “normale, gezonde kinderen” zijn, zijn bibliotheken geschreven, maar het blijkt zowat onmogelijk te definiëren. Het is veel gemakkelijker om dit negatief te definiëren: “wat is abnormaal gedrag, onwenselijk en doel van beleid”. En dan is het nog de vraag of het abnormaal is: het afleren van asociaal gedrag is onderdeel van goed opvoeden. Kinderen moeten leren hoe ver ze te ver mogen gaan. Of om terug te gaan naar ADHD: jongere kinderen in een klas hebben een hogere kans op het ziektelabel ADHD. Niet omdat ze “de ziekte ADHD” hebben, maar omdat jongere kinderen wat minder gesocialiseerd en wat drukker zijn.

Levenslopen

Vechten, liegen, stelen, vandalisme, met vuur spelen, je les niet leren: het is – op bepaalde leeftijden – normaal kindergedrag. Het wordt pas minder normaal als kinderen asociaal gedrag behouden als ze opgroeien. De kindertijd is een fase in de levensloop. Positieve gezondheid wordt door Hubers “institute for positive health” (https://www.ipositivehealth.com/) gedefinieerd als “het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren, in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven.” Kinderen zijn dan wel allen ziek, hoe jonger, hoe zieker. Baby’s kunnen niet de eigen regie voeren. Dat moeten ze nog leren van ouders, school en maatschappij. Zelfs mijn volwassen kinderen konden nog wel eens een duwtje in de rug gebruiken van hun ouders, soms een aai over de bol, soms een vermanend advies. Anderszins kon je met mijn groottante nog een normaal gesprek voeren op haar 104 jaar. Ze was dankbaar als je met haar een gebakje ging eten. Ze had nog een krant, maar las buiten de titels enkel nog het lokale nieuws. Ze liep met een rollator, woonde in een verzorgingshuis en kon niet meer voor zichzelf zorgen. Ze is dus volgens de positieve gezondheidsdefinitie erg ongezond.  Topsporters moeten kappen met topsport ergens voor hun veertigste. Je kan het ziekte noemen, je kan het een onvermijdelijk onderdeel van de levensloop noemen maar de meeste topsporters vinden het niet fijn. De oorzaak zijn vaak sportblessures, die minder en minder volledig herstellen. Is het een ziekte, als topsporters moeten afhaken op een bepaalde leeftijd? Het is normale veroudering als onderdeel van de menselijke levensloop. Maar zijn sportblessures op oudere leeftijd dan geen ziekte? Ja, natuurlijk wel.

Aanpassing

Eén van de “significant others” uit mijn jeugd (en meer nog die van mijn puberende grote zus) was een jonge dame, een dertiger met progressieve MS. Mijn zus leerde haar kennen in het ziekenhuis. Die dame was verlamd, bedlegerig en zou nog maar een beperkte tijd leven. Maar ze was levenslustig, keerde terug naar huis en voerde zo goed en zo kwaad als het ging de regie over haar leven (met veel hulp). Ze leerde mijn zus Boudewijn De Groot kennen, en vooral dat haar gezondheidsproblemen te nietig waren om lang over te somberen. Het werd een diepe vriendschap tot aan haar dood. De dame accepteerde dat ze verlamd was en weldra zou sterven. Acceptatie en eigen regie: dat is dus positieve gezondheid volgens Huber. Maar aanvaarding maakt het onaanvaardbare daarom niet moreel aanvaardbaar. De Amerikaanse filosoof de Toqueville schreef over slavernij. De meeste slaven werden goed behandeld, om dezelfde reden waarom een boer zijn paarden goed behandelde. Goed behandelde dieren presteren beter. Goed behandelde slaven aanvaardden hun bestaan, omdat de alternatieven verschrikkelijk waren. Toen de slavernij werd afgeschaft, hadden vele slaven het slechter dan voorheen omdat er niemand meer verantwoordelijk voor hen was maar ze wel met dezelfde slavenarbeid voldoende inkomen moesten zien te verwerven. Volgens de Toqueville maakte het feit dat slaven zich konden aanpassen aan hun slavenbestaan, slavernij niet moreel acceptabel. Slavernij, het houden van mensen als huisdieren voor arbeid of seks, is een moreel kwaad, ongeacht of je slaven goed behandelt en of ze hun bestaan accepteren. Het feit dat mensen erin slagen goed te leren leven, zelfs met een vreselijke ziekte, maakt dit lot daarom niet aanvaardbaar.

De blasé middenklasse

Het is altijd hetzelfde. Het doelwit van een “positief gezondheidsbeleid” of allerhande vormen van “preventieve geneeskunde” is steeds de kerngezonde en welvarende middenklasse. Die leeft langer dan ooit, gezonder dan ooit, welvarender dan ooit, veiliger dan ooit (bekijk eens de statistieken van ongevallen en terreuraanslagen van de laatste vijftig jaar). Maar we moeten toch allerhande beleid, boeken, adviezen, middelen en interventies consumeren, en bij de volgende verkiezingen liefst stemmen op onze politieke benefactors.  Er zijn de klassieke gezondheidsadviezen: rook niet, beweeg genoeg, eet gevarieerd, word niet te dik. Als je dat lukt, ben je doorgaans heel gezond bezig. Maar het is nooit genoeg.  Om positief gezond te zijn moet je nu ook nog een zinvol leven leiden, vrolijk zijn, idealen hebben en hulp kunnen vragen met een daartoe bestemde app (https://www.ipositivehealth.com/).

Het score-instrument “positieve gezondheid” is een teken van deze tijd. Het verwart gezondheid met geluk en trekt voor dat geluk een gevaarloze greep hyperindividuele verlangens.  Je kan daar niet tegen zijn, maar is daar ook iets voor? Moet de staat budget weghalen van onderwijs, armoedebestrijding, pensioenen of ouderenzorg om bij wijze van gezondheidsbeleid de vrolijkheid, zingeving en levenslust van de begoede middenklasse te bevorderen?  In de scorelijst “positieve gezondheid” mankeert de ander, tenzij als consumptieartikel (“samen leuke dingen doen”).  Er staat niets over goede seks in een intieme relatie.  Er staat niets over mededogen en woede om hoe het de ander vergaat.

Mededogen en woede

Mededogen en woede is mijn brandstof, de brandstof van een gedreven arts, mededogen en woede om het wrede lot dat mensen ondergaan door ziekte en gebrek. Conceptuele prullen als positieve gezondheid of een toestand van volledig lichamelijk, geestelijk en maatschappelijk welzijn zijn negationist in de ergste betekenis van het woord. Ze ontkennen het lijden, ze negeren het wrede lot dat de enen treft en de anderen spaart. Ze negeren ziekte en gebrek. Ik walg ervan. Ik heb niets met gezonde mensen: ik ben arts voor zieken.

Ik heb gezegd