Passief roken: hoe bang moeten we zijn?

De overtreffende stap van ‘lies, damned lies, statistics’ is een simulatiemodel. In deze modellen worden feiten vervangen door arbitraire aannames, die vervolgens als feiten gedemonstreerd worden. Een voorbeeld is passief roken, waar de theoretische doden uit een rekenmodel worden vergeleken met de echte lijken van verkeersongevallen. Simulatiemodellen die politiek en wetenschap vermengen, scheppen slechte politiek en slechte wetenschap.

Doden door roken

Doden door roken worden berekend door een uitstekend rekenmodel, ontwikkeld door Richard Peto. Peto vertrekt vanuit de vaststelling dat, bij Westerse volkeren die niet meer blootgesteld zijn aan open vuren, longkanker een zeer zeldzame doodsoorzaak is. De moderne sigaret, geïntroduceerd aan het einde van de negentiende eeuw, veranderde dat dramatisch. Per dagelijkse sigaret neemt de kans op longkanker met 100 % toe. Nagenoeg alle doden door longkanker vallen door roken. Het Peto-model begint ermee te berekenen hoeveel longkankerdoden er zouden vallen als niemand rookte (op basis van zeer grote studies uit de VS), en vergelijkt dat met hoeveel longkankerdoden er vallen in werkelijkheid . Dat is een uitstekende maat voor de blootstelling aan de dodelijke effecten van tabaksrook. Vervolgens hanteert Peto deze zeer grote epidemiologische studies om de totale aan roken toe te schrijven sterfte te berekenen. Het komt erop neer dat aan ieder extra geval van longkanker extra gevallen van overige kankers, hart- en vaatziekten, longziekten enzovoort worden gekleefd, afhankelijk van de in de studies geobserveerde risico’s voor rokers en de waargenomen sterfte in de studiebevolking. Tot slot halveert hij deze verhoogde risico’s op andere dan door roken veroorzaakte aandoeningen. De redenering is dat rokers een bekend hoger risico lopen op allerhande aandoeningen, omdat ze roken maar ook omdat ze op nog andere manieren ongezonder leven. De brutale halvering is een royale correctie voor dit fenomeen, die vooral effect heeft wanneer de risico’s gering en dus onzeker zijn.
De geciteerde cijfers uit het Peto-model zijn opzettelijke onderschattingen. In België vallen 20 % van de doden door roken (zo’n 20.000 doden jaarlijks); zonder correctie is dat 25 %. 20 % doden door een slechte gewoonte is niet bepaald iets om luchthartig over te doen. Overigens ging Peto nog verder: hij schatte enkel de doden onder de 70 jaar. Het is niet ongewoon om dood te gaan op hoge leeftijd; we willen weten wie er te vroeg heengaat. In België zijn dat jaarlijks zo’n 8.500 voortijdige overlijdens door roken.

Doden door passief roken

Mensen die passief meeroken, ‘roken’ ongeveer 0,2 sigaretten daags, op basis van de metabolieten (afbraakproducten) van nicotine in het bloed van de niet-roker. De ‘schattingen’ van sterfte door passief roken zijn in de grootte-orde van 2,5 % doden. Hoe kan een honderd- tot duizendmaal lagere blootstelling toch een tienmaal lagere sterfte veroorzaken? Waar het model dat doden door actief roken berekent een hoogstandje is van een elegant gedachtenproces, is het model dat doden door passief roken berekent een hoogstandje van politiek correct bedrog.

Een groot probleem is de definitie van blootstelling: wie werd blootgesteld aan passief roken en wie niet. De meeste studies bestuderen (bijna steeds vrouwelijke) niet-rokende partners van rokers (PR), en vergelijken deze met niet-rokende partners van niet-rokers (PNR). Dat is geen te beste maat. Ten eerste kan je de blootstelling van PR flink overschatten, als manlief zich gedraagt, en niet in haar bijzijn rookt. Ten tweede kan je de blootstelling van PNR flink onderschatten, als mevrouw werkte en meerookte met paffende collega’s. Dat onderschat het opgemeten risico: sommige PR rookten niet mee, sommige PNR rookten wel mee.
Maar partnerkeuze is geen toevalsproces. Soort zoekt soort. Terwijl de volkswijsheid verklaart dat tegengestelden elkaar aantrekken, is het enige dat (meestal) tegengesteld is in koppels het geslacht. Alle opgemeten karakteristieken zijn positief gecorreleerd bij partners. Dat wil zeggen dat PR vaker ex-roker zijn. Verder hebben PR een minder gezonde levensstijl en een lagere sociale status, en daarvoor kan maar ten dele worden gecorrigeerd. Van ieder signaal moet je je dus afvragen: meet ik het signaal van passief roken of van een levensstijl die onvoldoende in kaart is gebracht?

Passief roken en longkanker

In de meeste studies lopen PR een 25 % hogere kans op longkanker. Levensstijl (naast roken) lijkt geen, of toch weinig, longkanker te veroorzaken. Bij PR zijn meer ex-rokers, wat het opgemeten risico overschat, maar de misclassificatie (PR die niet meeroken en PNR die wel meeroken) onderschat. Ik beschreef voordien dat per dagelijkse sigaret je risico op longkanker met 100 % toeneemt. Ik beschreef ook dat meerokers ongeveer een kwartje sigaret daags mee roken. Die 25 % ziet er verdacht consistent uit met dat kwartje. We weten dat tabaksrook kanker verwekt, we weten dat wie passief rookt tabaksrook binnenkrijgt, de schattingen zijn consistent met een lineair model van blootstelling waarover een berg gegevens bestaat. Er is voldoende bewijs van het tegendeel om de stelling dat tabaksrook onschadelijk is te verwerpen.

Maar, zoals gezegd, de kans op longkanker bij niet-rokers is klein, en 25 % van een klein getal is nog kleiner. Vrouwen die overleden in de jaren 1960 waren volwassen in een tijd toen roken door vrouwen verwerpelijk was en er weinig vrouwen rookten. Als we dit sterfterisico toepassen op de hele Belgische bevolking, komen we uit op een 600-tal sterfgevallen aan longkanker. Als een derde rookt en een derde is blootgesteld aan passief roken, en als passief roken een risicoverhoging van 25 % veroorzaakt, dan is het verwachte aantal sterfgevallen aan longkanker 6001/3(25%/125%) = 40 sterfgevallen jaarlijks. Als we het lineair model van roken verder extrapoleren met het Peto-model komen we uit op een weinig meer dan 100 sterfgevallen per jaar door passief roken.

Er valt te noteren dat 100 sterfgevallen, waarvan een 50-tal onder de leeftijd van 70 jaar vallen, niet om te lachen is. Dat is meer dan genoeg om de milieuwetgeving en de arbeidsbescherming erbij te halen. Niet-rokers hebben recht op onbevuilde lucht en de wetgever heeft de plicht om hen te beschermen. Maar dat is geen vrijbrief om de burger een rad voor de ogen te draaien en angst aan te jagen, om voldoende steun te krijgen voor je politieke beslissing. Verbod op roken is gewoon het toepassen van de eigen milieuwetgeving.

Wetenschap als dienstmaagd van politiek

Van 100 naar 2.200 doden is een hele stap. Ten eerste kan je de aantallen longkankergevallen overschatten door je basisrisico op longkanker te overschatten. Richard Peto en ik hanteerden waargenomen longkankersterftecijfers bij niet-rokers, maar je kunt het ook moeilijk maken en die theoretisch berekenen op basis van een aantal aannames. Die theoretische modellen blinken altijd uit in volgzaamheid aan de wensen van de opdrachtgever. Maar het blijven kleine aantallen: in het Westen ga je dood aan hart- en vaatziekten.

PR blijken consistent een 25 % hoger risico op hartziekte te hebben dan niet-rokers. Maar de relatie tussen roken en hartziekte is veel minder krachtig. Waar roken het risico op longkanker verhoogt met 100 % per dagelijkse sigaret, verhoogt het hetzelfde risico op hartziekte met 5 %, hoogstens. Het risico van de doorsnee roker op longkanker is een twintigmaal hoger, op hartziekte slechts 0,75 maal. Bij passief roken en een lineair model verwacht je een risicoverhoging met 1 %, geen 25 %. Is dat signaal of ruis?
Het is ons bekend dat rokers een ongezondere levensstijl hebben en een lagere socio-economische status dan niet-rokers, en dat hun partners die stijl en die status delen. Er is een berg gegevens die ons vertellen dat deze stijl en status een krachtige determinant zijn van hartziekte. Uitstekende studies hebben aangetoond dat wij die verschillen slechts heel gedeeltelijk kunnen verklaren door meetbaar gedrag. De alternatieve en niet verworpen verklaring voor dit verhoogde risico is dus dat PR een wat hoger risico lopen door lagere status en ongezondere levensstijl. Een oudere studie, uit de tijd toen er nog geen socio-economische statusverschillen tussen niet-rokers en rokers bestonden, vond geen verschil in hartziekte tussen PR en PNR. De reden waarom een dergelijke geringe blootstelling een dergelijk enorm effect heeft, blijft steken in vage hypothesen.

Een ander verschil met longkanker is dat als oude mensen doodgaan aan oud en versleten zijn, er vaak de diagnose hart- en vaatziekte aan wordt gegeven. Als je dood bent, stopt je hart met kloppen. 25 % van deze hoge aantallen doden op hoge leeftijd zijn natuurlijk ook grote aantallen. Maar op hoge leeftijd spelen heel andere factoren dan de risico’s op volwassen en middelbare leeftijd.

Besluit

Uitspraken over sterfte bij volwassenen door passief roken moeten rekening houden met het feit dat partners van rokers en partners van niet-rokers geen vergelijkbare bevolkingen zijn. Zwakke signalen kunnen dus veroorzaakt worden door andere, onbekende of onmeetbare, factoren dan passief roken. Het is redelijk zeker dat passief roken longkanker veroorzaakt. De cijfers komen overeen met wat voorspeld wordt door een zeer zwakke blootstelling aan een buitengewoon hoog risico. Het betreft kleine aantallen. Het is zeer onzeker dat passief roken aantoonbare hartziekte veroorzaakt. Het opgemeten effect is dertig maal hoger dan verwacht in een lineair model. Wie voor een niet-lineair model pleit waarbij kleine effecten grote gevolgen hebben, heeft daar bewijs voor nodig.

Verder demonstreren de rekenmodellen van de anti-tabakslobby de klassieke problemen van dit soort theoretische exercities:

• gebruik geen waargenomen gegevens, maar welgevallige aannames (longkanker)
• presenteer een wankele hypothese als een vaststaand feit (hartziekte)
• reken je rijk door te extrapoleren naar extremen: in de menselijke levensloop is dat hoge leeftijd. Daar mensen ooit doodgaan, zijn daar veel doden te rapen.

Het is slechte wetenschap, omdat onzekerheid als feit gepresenteerd wordt. Het is slechte politiek, omdat mensen overtuigd worden een beleid te ondersteunen op basis van bangmakerij, in plaats van nuchtere analyse. De vergelijking van vage hypothesen met de reële lijken van een verkeersongeval is een schande.