Kankerscreening kan de gezondheid schaden

Kanker: een complex proces

Het idee om kanker door voortijdige opsporing te bestrijden is oud. In nazi-Duitsland bestonden er al plannen om met mobiele radiografietoestellen het Rijk af te reizen en alle vrouwenborsten geregeld door te stralen. Het idee was eenvoudig, lineair en deterministisch. Kankercellen zijn ontaarde cellen. Niet opgespoord, woekeren ze en vernietigen ze het organisme. Vroegtijdige opsporing brengt deze opstandige elementen tijdig aan het licht. Door vernietiging krijgen ze de kans niet om hun vernielingswerk nog uit te voeren. In dat wereldbeeld was kanker een externe dreiging, die kon afgeweerd worden door uitroeiing van de schuldigen.

Ook hier heeft “Darwins gevaarlijke idee” echter het blikveld verruimd. Het is in het individuele belang van de cel om te groeien: cellen moeten groeien, en in het begin zelfs heel snel, om een organisme te vormen. Het is eerder een mirakel dat al deze potentiële wildgroeiers in de pas blijven. Kanker is een natuurlijk proces; het is ingebouwd in het potentieel van iedere cel van regenererend en groeiend weefsel. De multicellulaire samenwerking, zo succesvol voor de zelfzuchtige genen die ze herbergen, vraagt echter dat cellen hun activiteiten coördineren. De evolutie heeft een heleboel efficiënte verdedigingssystemen opgebouwd om wildgroei tijdig te ondervangen. Kanker ontstaat als deze multipele systemen falen. Zoals het bij multipele interagerende systemen past, is dit echter een complex, allesbehalve lineair proces. In het lineaire denken ontspoort een cel, ze wordt een klein gezwel, dat een groot gezwel wordt, dat doorgroeit, dat uitzaait, dat doodt. In het complexe systeemdenken ontstaan er voortdurend en op velerlei plaatsen voorlopers van kanker, die ofwel spontaan verdwijnen, ofwel verwijderd worden. Fatale kanker ontstaat als de balans tussen promotie en afremming definitief verstoord raakt. En zelfs “definitief” is hier een verraderlijk woord: het is geen toeval dat de meeste wonderbaarlijke genezingen in Lourdes (schijnbaar goed gedocumenteerde) kanker betreffen (en nooit bijvoorbeeld een nieuw been na een amputatie). Nagenoeg in ieder stadium lijkt de mogelijkheid te bestaan dat kanker spontaan geneest.

Een groot gezwel is ooit klein geweest. Dat wil echter niet zeggen dat een kleine tumor groot zal worden. Wat er zal gebeuren met kleine tumoren, is onbekend: hun kwaadaardig potentieel staat niet vast. Ieder opspoorbaar gezwel, hoe klein ook, bevat duizenden cellen. Op het moment dat een tumor opspoorbaar wordt, is het grootste gedeelte van zijn natuurlijke levensduur al voorbij. En het is niet de grootte van de tumordiameter die doodt (meestal toch niet), maar de uitzaaiingen die overal de kop opsteken. Kunnen we ooit op tijd - niet te vroeg en niet te laat - zijn? Als we te vroeg zijn, pikken we veel gezwellen op die (nog) niet kwaadaardig zijn, jagen we vele mensen de doodsangst op het lijf en behandelen we hen onnodig. Als we te laat zijn, hebben de tumoren bereid tot uitzaaien zich uitgezaaid vòòr detectie. Ook bij de leefbaarheid van uitzaaiingen betreft het overigens complexe processen.

Opsporen wat nooit gevonden had moeten worden

Kankervorming is een complex proces, met een brede variatie in ontwikkeling. Laat ons deze variatie in ontwikkeling “groeisnelheid” noemen. Uit die variatie volgen een paar klassieke vertekeningen ( “bias”), die van screening de ideale “self-fulfilling prophecy” maken. De eerste vertekening ontstaat doordat vroegtijdige diagnose de diagnose in (leef)tijd verplaatst naar een vroeger stadium, waar de patiënt jonger is. De overleving lijkt dan langer. Maar personen zijn langer ziek, “omdat” ze korter gezond zijn. Veronderstel dat een vrouw zonder screening op haar zestigste zou overlijden aan borstkanker, gediagnosticeerd op haar zevenenvijftigste. Door vroegtijdige diagnose wordt de tumor twee jaar vroeger ontdekt, maar helaas: het was al te laat. Ze overlijdt nog steeds op haar zestigste, maar de diagnose werd nu gesteld op haar vijfenvijftigste. Als je de overleving vergelijkt, is de prognose fel verbeterd: vroege opsporing heeft de overleving met twee jaar verlengd (van drie naar vijf jaar). Maar feitelijk is de ziektevrije overleving (de overleving vrij van kanker) met twee jaar gedaald (van 57 naar 55). Deze vertekening heet “lead time bias”. Nog “kwaadaardiger” is length time bias (vertekening door duurtijd). Wat snel groeit, wordt veel minder snel weergevonden. Veronderstel dat de trein op louter toevallige tijdstippen langskomt, en dat de passagiers onderverdeeld zijn in geduldigen (zij die bereid zijn lang te wachten) en ongeduldigen (zij die slechts bereid zijn kort te wachten). Als de trein uiteindelijk binnenrijdt, zal hij nagenoeg alle geduldige passagiers treffen, maar nauwelijks ongeduldige (die zijn al weer weg). In tumortermen: kankerscreening pikt de traaggroeiende tumoren, met een laag kwaadaardig potentieel, eruit, en mist de snelgroeiende gezwellen, met een hoog kwaadaardig potentieel. De prognose bij screen-gedetecteerde tumoren is dan ook buitengewoon goed. Niet opgespoord was deze prognose echter mogelijk even goed geweest: screening spoort de tumoren op met de beste prognose. Ook hier worden alleen maar jaren met kanker toegevoegd, ten koste van kankervrije jaren. Een extreme vorm van duurtijdvertekening betreft “pseudodiagnose”. Dit zijn occulte tumoren die nooit groeien, of die weer worden weggezuiverd. Vanuit het moderne inzicht van kanker als systeemaandoening betekent het dat als je geen kankercellen vindt, je niet hard genoeg gezocht hebt. Een befaamd Deens autopsieonderzoek bij verongelukte vrouwen illustreert dit. Bij veertigjarige vrouwen, zeer uitgebreid onderzocht na een dodelijk verkeersongeluk, werd borstkanker aangetroffen bij 39%, of nagenoeg twee op vijf. Kankerscreening is de beste vriend van Dr. Knock: opgespoorde tumoren hebben om velerlei redenen steeds een uitstekende prognose. Deze patiënten zijn u allemaal intens dankbaar, want u hebt hun leven gered. Maar hoeveel mensen zijn werkelijk gered??

Gerandomiseerd onderzoek De enige manier om daar zicht op te krijgen is het grote (in dit geval enorme) onderzoek dat mensen geheel toevallig onderverdeelt in een groep die systematisch gescreend wordt en een groep die routinezorg krijgt. Omdat borstkanker in het geheel genomen een redelijk zeldzame doodsoorzaak blijft, heb je voor dit soort onderzoek enorme aantallen nodig. Vooral in Zweden is veel screeningonderzoek gedaan. De resultaten waren opmerkelijk divers. Bij premenopausale vrouwen leek screening helemaal niet te werken. Dat is gemeen, want net bij premenopausale vrouwen is borstkanker een relatief belangrijke doodsoorzaak (omdat sterftekansen aan andere ziekten erg laag zijn). Bij postmenopausale vrouwen werkte screening wel, maar hoe “beter” het onderzoek gevoerd werd (volgens internationaal aanvaarde protocols), hoe minder effect screening leek te hebben. Wegens de enorme belangen, ook in de wetenschappelijke wereld, werden de “goede” onderzoeken met “slechte” resultaten echter zelden geciteerd, en de “slechte” onderzoeken met “goede” resultaten overvloedig. Het bleek geen toeval dat deze onderzoeken gevoerd werden door gedreven artsen, die diep geloofden in de baten van screening. Tot 2000 luidde de consensus min of meer dat borstkankerscreening effectief is, zij het enkel aangetoond in studies met ernstige tekortkomingen (maar een dergelijk grootschalig onderzoek uitvoeren zonder tekortkomingen is nagenoeg onmogelijk). Er kwam echter een enorme barst in deze consensus toen twee onafhankelijke onderzoekers van de Cochrane-samenwerking (een internationaal samenwerkingsverband dat alle bestaande bewijzen omtrent medische interventies bij elkaar probeert te harken) zich over de gegevens gingen buigen. Het betrof Denen die Zweeds konden en dus diep in de Zweedse publicaties konden duiken. Hun bevindingen waren behoorlijk schokkend. Of de borstkankersterfte daalde, leek afhankelijk van de kwaliteit van de studie: hoe slechter het onderzoek, hoe meer de sterfte daalde. Er was bovendien nergens een aanwijzing dat de kankersterfte daalde. Wel was er een – behoorlijk groot - effect op de toename van de kankerincidentie. Wie zoekt, die vindt: door pseudodiagnose en “length time” nam de kans op een borstoperatie toe met 37%, en het aantal borstamputaties met 17% in de gescreende groep. De Zweedse onderzoekers verenigden opnieuw hun krachten tegen de Deense wijsneuzen en kwamen aanzetten met een nog krachtiger analyse, gebaseerd op de individuele gegevens van alle deelnemende vrouwen. Dit onderzoek toonde een relatieve sterftedaling aan borstkanker aan van 20%. Absoluut gezien blijven dit echter zeer kleine aantallen: 100.000 gescreende vrouwen zouden meer dan een miljoen jaar gevolgd moeten worden om nog geen 100 sterfvallen te voorkomen (vergeleken met de niet-gescreende groepen). De waargenomen sterftedaling bleef bovendien verklaarbaar door het verkeerd classificeren van doodsoorzaken: 20.000 sterfgevallen werden opgetekend. Over de incidentiecijfers werden geen gegevens getoond.

Conclusie

Over de feiten bestaat een zekere consensus. Borstkankerscreening werkt niet of zeer slecht bij jonge vrouwen. Dat is verklaarbaar door het moeilijker opsporen van kankercellen tussen actief klierweefsel en door de grotere kwaadaardigheid van de tumoren. Bij jonge vrouwen vormt het relatief echter het belangrijkste probleem. Borstkankerscreening werkt waarschijnlijk wel bij oudere vrouwen (voorbij de menopauze), maar je moet 1.000 vrouwen screenen en minstens 10 jaar opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. 22 vrouwen zullen de diagnose “borstkanker” opgespeld krijgen (5 meer dan in de niet-gescreende groep), en 12 zullen een borst verliezen (2 meer dan in de niet-gescreende groep). Door de kleine aantallen blijft de onzekerheid hierover groot. Het is buitengewoon moeilijk om de 100 potentieel te voorkomen sterfgevallen aan borstkanker duidelijk af te grenzen van het totaal van 20.000 sterfgevallen. Een diabetische vrouw die overlijdt aan een hartstilstand tijdens een operatie na screening, stierf die door hartziekte of door borstkanker? En was dat te wijten aan de screening, of was ze in het andere geval ook wel overleden? Waarover zeker consensus mag heersen, is over de kwaliteit van voorlichting en informatie - agitatie en propaganda zou een betere benaming zijn. De officiële berichtgeving is zo eenzijdig rooskleurig dat ze tendentieus en leugenachtig mag genoemd worden. Over de feiten kunnen voor- en tegenstanders het eens worden: borstkankerscreening voorkomt mogelijk één sterfgeval per 10.000 jaren in de gescreende groep, wat een daling van de totale sterfte met 0.5% betekent. Deze feiten zijn nagenoeg onbekend. In de propaganda wordt vrouwen angst aangejaagd met een “levenslange kans op borstkanker van 10%”. Dat is helemaal niet zo veel, vergeleken met hartziekte of dementie, en zeker niet met sterfte (daar is de levenslange kans, zoals genoegzaam bekend, 100%). Er wordt hun nooit bijverteld dat die kansen onvermijdelijk toenemen met vroegtijdige opsporing. Zoekt en gij zult vinden. Hun wordt verteld dat er relatief minder borstamputaties zijn in de gescreende groep. Dat is waar, maar het zijn er in absolute cijfers nog altijd meer dan in de niet-gescreende groep. Borstkankerscreening steekt nog erg gunstig af tegen andere vormen van kankerscreening. Bij een interventie bij gezonde personen geldt, meer nog dan bij zieken, de plicht om niet te schaden. Het is daarom hoog tijd dat mensen correcte informatie over de waarde van vroegtijdige diagnose krijgen. In een verouderende gemeenschap gaat deze georganiseerde hypochondrie vaak ten koste van de reguliere gezondheidszorg voor de werkelijk zieken en zorgbehoevenden.

Luc Bonneux is momenteel universitair hoofddocent in Utrecht, met als hoofdopdracht “keuzen in de zorg”. Zijn voornaamste belangstelling betreft veroudering en de aanzwengelende strijd tussen gezonde en zieke “ouderen” voor schaarse middelen. De rechten van zieken en hulpbehoevenden komen onder druk van de toenemende eisen van de grote aantallen "geboorte-golvers", die gezond, mondig, kapitaalkrachtig en talrijk zijn. Borstkanker-screening vormt een geliefkoosd voorbeeld van absurde preventie: alle gezonde vrouwen op middelbare leeftijd worden onderworpen aan een dure interventie met betwiste werkzaamheid en onbetwistbare nadelen, om, indien positief, op een wachtlijst terecht te komen wegens capaciteitstekorten.