Bezin eer u begint aan darmkankerscreening

Rationele onwetendheid

Waarom raad ik mensen af om zich te laten screenen voor kanker? Als mens en arts verkies ik rationele onwetendheid: de schade, om kennis te verwerven door screening, is groter dan de baten van de verworven kennis. Geen haar op mijn hoofd denkt eraan om mij te laten screenen voor eender welke kanker. Het verschil tussen mij en de leek is dat ik kan kiezen, omdat ik goed ben geïnformeerd. Ik hanteer de gulden regel van het moreel handelen: doe niet aan een ander, wat je niet wil dat met jezelf gebeurt. Daarom wil ik de leek even goed informeren over de voor- en nadelen van kankerscreening, zodat zij/hij zelf kan beslissen.

De evolutionaire aard van kanker

Screeningsgelovigen zijn vaak goede artsen. Ze worden geconfronteerd met mensen die sterven aan darmkanker. Dat is geen zachte dood. Het is zeer verleidelijk om dat kleine gezwel, waarmee alles begonnen is, weg te denken. Dat is echter beslissen achteraf. Grote kankergezwellen zijn klein begonnen, maar dat impliceert niet dat alle kleine gezwellen ook groot zullen worden. Kanker is een evolutionair-biologisch proces van random DNA-mutatie (door slordig kopiëren) met selectie voor voortbestaan van de kankercellen. Het samenleven tussen vele cellen ging niet vanzelf: de genen verantwoordelijk voor kankerbestrijding zijn ouder dan het multicellulaire leven. De fatale kanker is dat gezwel dat alle mutaties verwerft om deze krachtige afweer tegen kankercellen van het organisme definitief te ontwrichten. Hoe vroeger in dat proces, hoe hoger de kans dat het betreffende kleine gezwel nog niet ‘heeft wat nodig is’. Het heeft nog onvoldoende mutaties verworven en wordt te niet gedaan door de krachtige verdediging van het organisme. Kankerscreening is daarom een recept voor overdiagnose en overbehandeling. De juiste beslissing is een afweging van de schade door overbehandeling en de baten door behandeling.

De afwezige vraag naar dikke darmkankerscreening

In trials voor dikke darmkankerscreening is de deelnamegraad laag. Bij een eenmalige campagne haalden studies een deelname van ongeveer vijftig procent (wat bijzonder laag is voor onderzoek), maar minder dan twintig procent van de deelnemers aan deze studies haalden drie rondes op drie (zie verantwoording). Terwijl het gezondheidszorgbudget onder druk staat, staat er geen maat op preventieve activiteiten met verborgen kosten door overdiagnose en overbehandeling. Bij schaarse middelen moeten de kosten van dure maar werkzame innovatie bij patiënten met een ernstig probleem worden afgewogen tegen dure behoeften bij gezonde mensen, waar er nooit een vraag is geweest. De grote meerderheid van de artsen heeft zichzelf niet laten screenen voor dikke darmkanker, niet in België en niet in Nederland. Ik heb daar geen hard bewijs van, omdat dit onderzoek zorgvuldig wordt vermeden. Het is welbekend dat artsen minder zorg consumeren dan leken – familie van artsen zit wat tussen artsen en leken in. Het is overigens aan de voorstanders om te bewijzen dat er wél een vraag zou zijn. Ik voorspel dat in Vlaanderen minder dan twintig procent van de artsen boven de 55 jaar ooit een FOBT (zie kadertekst) heeft ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). Ik voorspel dat minder dan vijf procent van de artsen boven de 55 jaar, recent (binnen de 2 jaar) een FOBT hebben ingestuurd zonder dat daar een reden voor was (klachten, symptomen of belaste anamnese). In Nederland zijn deze cijfers nog veel lager. Artsen hebben een beter besef van voor- en nadelen, omdat ze ondervinden hoeveel mensen uiteindelijk sterven aan darmkanker en hoeveel mensen schade oplopen door preventief onderzoek.

Wat is de kans om te sterven aan dikke darmkanker?

Kankerscreening spoort veel meer kanker op dan die kanker die fataal zou zijn. De grootste reden voor de moderne ‘pandemie van kanker’ is veroorzaakt door screening en vroegtijdige opsporing van vroege vormen van kanker. De screenende artsen diagnosticeren daarbij steeds meer en steeds vroeger ‘kanker’. Zonder actieve opsporing hadden deze mensen tijdens hun leven geen last ondervonden van deze vroege kankergezwellen. Veel van wat we in een vroeg stadium ‘kanker’ noemen zal nooit doorgroeien. Het aantal nieuwe kankergevallen is dus enkel een maat voor de diagnostische activiteit: hoe meer screening en vroegdiagnose, hoe meer kanker. Kankersterfte, daarentegen, is wel een ontegensprekelijke eindmaat. Je screent immers om kankersterfte te voorkomen. (Voor de fijnproevers: de eenvoudigste manier om kankersterfte te doen dalen is de sterfte door hart- en vaatziekten te doen toenemen. Je kunt namelijk maar één keer dood gaan, en overdiagnose en overbehandeling bij oudere mensen kan een hart gemakkelijk overbelasten. Het bewijs van dalende dikke darmkankersterfte is daarom wel hard, maar niet keihard).

De screeningsindustrie zal u totale aantallen geven van een heel land. Het enige wat u daarvan leert is dat er in China meer mensen aan kanker sterven dan in Nederland, omdat er meer Chinezen zijn. Wat u moet weten is de kans om te sterven aan dikke darmkanker op een bepaalde leeftijd. Een relevante kans is een teller (aantal sterfgevallen) over een noemer (een bevolking) over een (leef-) tijdsduur. Bij jongere mensen komt weinig darmkankersterfte voor. Bij oudere mensen is sterfte het eindresultaat van velerlei processen, en wordt het onzinnig om nog te spreken van een unieke doodsoorzaak. Een relevante kans is de kans om te sterven tussen de 55 en 75 jaar (technisch de kans dat je op je 55ste verjaardag de 75ste verjaardag niet zal halen door dikke darmkanker). In de bevolking was deze 1,2% (Nederlandse dikke darmkankersterfte toegepast op Nederlandse sterftetafel) en 1,1 % (Vlaamse sterfte toegepast op de zelfde sterftetafel).

Dit vrij lage percentage is bovendien nog een overschatting. Het betreft de hele bevolking, inclusief mensen met een bekend hoog risico op overlijden aan dikke darmkanker. Kankerscreening is een laag risicostrategie (waarom het in de rechtzinnige volksgezondheid een anomalie is): slechts de bevolking met een laag risico is doelwit van bevolkingsonderzoek. Mensen met een bekend hoog risico worden systematisch gevolgd (wat niet screening, maar surveillance heet). Deelnemers aan screening zijn bovendien gezond en cognitief bekwaam: “healthy volunteers”. De dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan dikke darmkankerscreening is daarom veel lager: zowat de helft van dat van de hele bevolking. Ik maak er zestig procent van, aan de hoge kant, en reken op basis van de hoogste schatting (de Nederlandse). De gezonde deelnemer aan kankerscreening heeft dus een kans van 0,7 procent om aan dikke darmkanker te overlijden tussen 55 en 75 jaar, als hij niet zou deelnemen aan dikke darmkankerscreening. Op 1000 gezonde 55-jarigen zonder bekend hoog risico zullen 7 mensen hun 75ste verjaardag niet bereiken door dikke darmkanker. Dat is een hard en controleerbaar cijfer.

De kleine baten van dikke darmkankerscreening

Onderzoek toont dat systematische screening op dikke darmkanker met een faecal occult blood test (FOBT) en daaropvolgende coloscopie de dikke darmkankersterfte met een relatieve 15 tot 19 procent doet dalen. Dat is maar een beperkte reductie. Je moet deze daling toepassen op de absolute kans dat je zou sterven aan darmkanker zonder screening. Dat betekent, dat als de kans op dikke darmkankersterfte over twintig jaar ongeveer 0,7 procent is, kankerscreening deze doet dalen met 0,14 procent. Met andere woorden, je moet 730 mensen gedurende twintig jaar screenen en opvolgen om één sterfgeval te voorkomen Deze eenvoudige berekening klopt technisch niet helemaal, maar ze is inzichtelijk en de orde van grootte is betrouwbaar. Dit resultaat is namelijk ook wat er uit de grote gerandomiseerde trials komt die de vergelijking maken tussen mensen die worden gescreend en mensen die niet worden gescreend. Daaruit bleek dat je 1170 personen moet screenen en tien jaar opvolgen om één geval van sterfte te voorkomen. In risico- assessment is een risico kleiner dan 1 op 1000 op tien jaar tijd een laag risico. Samengevat: er bestaat bewijs dat dikke darmkankerscreening een kleine sterftedaling veroorzaakt.

De schade van dikke darmkankerscreening

De ingevoerde dikke darmkankerscreening gaat in twee stappen: eerst zoekt men naar verborgen bloed in de stoelgang met een zogenaamde faecaal occult bloed test (FOBT). Indien dat onderzoek positief is volgt een coloscopie, waarbij een flexibele buis langs de aars wordt ingevoerd om de dikke darm te bestuderen. De “nieuwe” iFOBT (i van immunochemisch) is een modificatie van deze oude FOBT die operationeel gemakkelijker is uit te voeren en die gevoeliger is, wat betekent dat hij meer coloscopieën noodzakelijk maakt en meer overdiagnose veroorzaakt. Er is enkel voldoende bewijs over de effectiviteit van de oudere FOBT. Het ontwikkelen van ‘nieuwere’ en ‘betere’ testen is een manier om de discussie over de matige resultaten van enige vorm van kankerscreening te ontwijken: veel fatale kanker wordt gemist, veel kankerdiagnosen blijken vals en leiden tot overbodige behandelingen. De nieuwe testen worden dan geacht beter te zijn, zonder dat daar bewijs wordt voor geleverd.

Schade door angst door vals positieve diagnosen

De schade van kankerscreening wordt veroorzaakt door overdiagnose en overbehandeling. Bij dikke darmkankerscreening is deze schade groter dan bij borstkankerscreening. Bij een eenmalige screening blijkt bij 5 tot 7 procent van de met een iFOBT onderzochte personen een coloscopie noodzakelijk. Herinner u dat over twintig jaar, de dikke darmkankersterfte bij deelnemers aan screening 0,7 procent zou zijn. De overdiagnose is dus gigantisch. Bij de helft van deze mensen wordt niets gevonden. Ervaringen met andere vormen van kankerscreening tonen dat eerder angstig aangelegde mensen langdurig psychologische schade ondervinden van een dergelijke vals-positieve test. Bij een positieve FOBT maar een negatieve coloscopie zal vaak een gastroscopie worden aangeraden (een flexibele buis in de maag en de twaalfvingerige darm). Er bestaan hier (nog) geen richtlijnen over, maar dat bloed in de stoelgang moet ergens vandaan komen. Het zou me ernstig verbazen als in Vlaanderen, een regio gekenmerkt door medische overconsumptie, minder dan de helft van de positieve FOBT’s met negatieve coloscopie een gastroscopie ondergaan. In de Vlaamse praktijk verwacht ik vaak en veel onderzoek bij weergevonden bloed in de stoelgang zonder bekende reden.

Schade en sterfte door overbehandeling

Bij de helft van de mensen met een positieve FOBT wordt een adenoom gevonden, een poliep die een voorstadium van kanker kan zijn. 19 op 20 adenomen groeien echter niet door tot kanker, en de diagnose en behandeling was dus overbodig. Niet alle adenomen of vroege kankergezwellen kunnen worden verwijderd tijdens de coloscopie. Daarom is een interventie nodig, een colonresectie. Vijf procent van deze colonresecties gaat gepaard met naadlekkage. De operatiesterfte is vijf procent. Dat is een groot veelvoud van de operatiesterfte bij borstkanker. Een operatie was dus vaak overbodig, maar helaas soms wel dodelijk.

Schade en sterfte door de coloscopie

Een coloscopie is niet ongevaarlijk. In discussie’s daarover vertonen screeningsgelovigen wel eens de neiging om die resultaten uit te kiezen die in hun kraam passen. Om dergelijk ‘cherry picking’ tegen te gaan, is de meta-analyse ontwikkeld, een techniek die al het eerder gepubliceerde onderzoek samenvat. Dergelijke meta-analyse is nog steeds te rooskleurig, omdat artsen niet geneigd zijn om zeer slechte resultaten te publiceren (het fenomeen van de ‘publicatie bias’), en omdat publicaties meestal worden geschreven door de grotere en betere centra met betere resultaten dan de alledaagse praktijk. De mij bekende meta-analyse is deze van de US preventive services task force, USPSTF, een ambtelijke organisatie van de Verenigde Staten die zeker niet kritisch staat tegenover preventieve activiteiten, maar die wel uitstekende overzichten maakt. De USPSTF schat dat drie op duizend coloscopieën gepaard gaan met ernstige complicaties (bloedingen, perforaties en andere, zie ook verantwoording achteraan). De Nederlandse Gezondheidsraad schat dat één op duizend coloscopieën gepaard gaat met bloedingen en één op duizend met een darmperforatie. Eén op tienduizend coloscopieën loopt fataal af: de patiënt overlijdt – geschat ongeveer acht sterfgevallen jaarlijks bij de in te voeren dikke darmkankerscreening in Nederland (volgens het Nederlandse Gezondheidsraadrapport). Deze mensen waren gezond bij deelname, hadden een laag risico op dikke darmkankerscreening, maar “wilden zeker spelen”.

Conclusie

Er is nu wel degelijk bewijs voor een geringe effectiviteit van dikke darmkankerscreening: je moet meer dan duizend personen testen en hen meer dan tien jaar opvolgen om één sterfgeval te voorkomen. Er is sterker bewijs voor schade. Over meerdere screeningsronden lopen tientallen procenten van de deelnemers risico op een coloscopie, die gepaard kan gaan met ernstige complicaties en sterfte. Een onbekend aantal deelnemers zal een riskante colonresectie ondergaan voor een adenoom of kankergezwel waarvan de patiënt geworden gezonde persoon nooit iets zou hebben geweten zonder screening. Er bestaat daarbij sterk bewijs voor actieve misleiding door ambtenarij en universiteit. Er wordt systematisch geweigerd transparante kerncijfers te geven. De kerncijfers van Evidence Based Medicine zijn het number needed to treat (NNT) en het number needed to harm (NNH). Het NNT is het nodige aantal screeningstesten om één geval van darmkankersterfte te voorkomen. Het number needed to harm is het aantal schadegevallen dat hierdoor ontstaat. Helaas is dat een constante. In goede, reactieve geneeskunde legt de patiënt de arts zijn problemen voor. De arts biedt daar een zo goed mogelijk antwoord op. De onvermijdelijke onzekerheid van ieder therapeutisch handelen, spreekt dan in het voordeel van dat handelen.

Bij preventief handelen worden grote aantallen gezonde personen mogelijk geschaad: er is dus sterk bewijs nodig, of minstens evidence based gezondheidsinformatie over de schade en de baten zodat mensen zelf kunnen kiezen. Die informatie bestaat, maar er wordt niets mee gedaan. Om de deelname te bevorderen worden gezonde personen opgelicht in plaats van voorgelicht. Er zijn momenteel goede argumenten om je te laten screenen voor dikke darmkanker, maar er zijn even goede argumenten om dit niet te doen.

Verantwoording

Deelnamegraad

De lage deelnamegraad aan dikke darmkankerscreening is gedocumenteerd in het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad en wordt daar ook officieel betreurd (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13). Cijfers over de zeer lage deelname aan meerdere opeenvolgende ronden herinner ik me, maar heb ik niet geverifieerd. Dit cijfer wordt zelden opgegeven, omdat het schrijnend laag is en onderzoekers steeds screeningsgelovigen zijn.

Kans om te sterven aan dikke darmkanker

Dit zijn eigen berekeningen. Het is een cross-sectionele maat (geen prospectieve) op basis van sterftetafelrekeningen. Voor Nederland werd de leeftijdsspecifieke dikke darmkankersterfte uit 2008-2010, mannen en vrouwen samen, toegepast op de gepubliceerde Nederlandse sterftetafel van 2005-2009 (gemakkelijk beschikbaar). Voor Vlaanderen betrof het de sterftecijfers van 2007- 2009, toegepast op dezelfde sterftetafel (de keuze van de sterftetafel maakt niets uit bij vergelijkbare levensverwachting). De lage sterfte van deelnemers aan onderzoek is welbekend, wat aanleiding heeft gegeven tot de statistische grap dat iedereen placebo moet nemen. De sterfte van mensen die braaf placebo slikken in trials, is zowat gehalveerd vergeleken met wie dat niet doen. Groepen met een hoog risico op dikke darmkankersterfte worden bovendien geweerd uit bevolkingsonderzoek. Ik heb ooit berekend in de studie van Hardcastle dat de dikke darmkankersterfte van de controlebevolking (die uitgeloot werd om niet gescreend te worden) minder dan de helft bedroeg dan de verwachte sterfte in de bevolking (Hardcastle, J. D., J. O. Chamberlain, et al. (1996). “Randomised controlled trial of faecal-occultblood screening for colorectal cancer.” Lancet 348(9040): 1472-7.)

Effectiviteit van screening

De cijfers van een relatieve effectiviteit van 15-19% sterftereductie door FOBT screening worden vaak geciteerd, onder andere in het Gezondheidsrapport en het recente artikel van Roukema (Roukema 2013). De absolute reductie, uitgedrukt als het number needed to screen, is lastiger weer te vinden. Het staat bijvoorbeeld niet in het Nederlandse Gezondheidsraadrapport. Het is nochtans de belangrijkste maat uit de Evidence Based Medicine. Als u deze maat niet weervindt, betekent dat dat men u actief tracht te misleiden over de ware omvang van de baten van kankerscreening . De schatting van 1 op 1170 komt uit een oudere meta-analyse van de Cochrane groep. Ook in de nieuwere meta-analyse staat dit cijfer niet meer in de publieksinformatie, een zorgwekkende evolutie.

Complicaties van coloscopie

De cijfers over complicaties van coloscopie komen uit het Nederlandse Gezondheidsraadrapport (Gezondheidsraad. Bevolkingsonderzoek naar darmkanker. Den Haag: Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/13), de website van de US Preventive Services Task Force en het uitstekende artikel van Jan-Anne Roukema (Roukema (2013). “Bevolkingsonderzoek. Niets is zeker.” Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 157(35): A5384).

Het wie, wat, waarom van bevolkingsonderzoek naar dikke darmkanker

Wie?

Mannen en vrouwen boven de 55 jaar met een laag risico op darmkanker. Mensen met een hoog risico (bvb personen met een erfelijke vorm van darmkanker) dienen intensiever te worden vervolgd.

Wat?

In de stoelgang wordt er gezocht naar verborgen (met het blote oog niet zichtbaar) bloed met een FOBT (faecaal occult bloed test). Indien deze test positief is, volgt er een coloscopie, waarbij de dikke darm langs binnen wordt bekeken door een coloscoop: een flexibele buis die doorheen de anus wordt opgevoerd. Tijdens een coloscopie kunnen bloedende gezwellen worden waargenomen. Deze kunnen dadelijk worden weggebrand of anders neemt de chirurg bij een operatie een stuk van de aangetaste darm weg.

Waarom wel en waarom niet?

Het risico om te overlijden aan dikke darmkanker daalt. De coloscopie is een belastend onderzoek dat gepaard gaat met zeldzame maar ernstige complicaties. Behandelde gezwellen zouden zelden doorgroeien tot een fatale kanker.

Post scriptum

In Nederland was de beroepsgroep van de maag-, darm- en leverartsen (MDL-artsen) afhoudend over het invoeren van dikke darmkankerscreening, omdat Nederland de kosten van de zorg tracht in toom te houden door het aanbod van artsen te beperken. De relatief schaarse MDL artsen hebben niet veel zin om jaarlijks 80.000 coloscopen in de aarzen van gezonde personen te duwen en mogelijk ook nog mee op te draaien voor de onvermijdelijke complicaties.

België wordt echter geplaagd door een artsenoverschot, oorspronkelijk bedoeld om de macht van de artsen en hun syndicaten te breken. Dat heeft geleid tot de meest indrukwekkende cijfers van overdiagnose en overbehandeling ter wereld. De overtallige Belgische MDL-artsen op zoek naar emplooi zijn uiteraard heel blij met de invoering van de screening. De coloscopieën en gastroscopieën ten gevolge van positieve FOBT en de daarmee gepaard gaande overdiagnose en overbehandeling tikken goed aan.