Ernstige psychiater gezocht

Zoals ze zelf zeggen: “de kwaliteit van de 23 inbegrepen studies was niet optimaal”. Wat een understatement! Toch geven de auteurs (wellicht gedwongen door de data) toe dat (dus zelfs ondanks deze duidelijke problemen met de studie) zelfs hun studie laat zien dat andere psychotherapievormen zoals CGT superieur zijn aan STPP na 1 jaar (d = -0.29), wat ze beschouwen als een “kleine effectgrootte” omdat -0.29 valt in de grootte die als klein wordt beschouwd (vaak wordt verwezen naar Lipsey & Wilson, 1993), maar vanaf 0.33 vindt men dit een matige effectgrootte. De auteurs stellen dat “de waarschijnlijkheid dat STPP een betere therapie-uitkomst zou opleveren dan andere psychotherapievormen 42% is, terwijl de waarschijnlijkheid dat andere therapievormen het beter zouden doen dan STPP 58% is”. Het enige wat hun studie volgens hen laat zien is dat “STPP beter is dan niet behandelen”. 

Slechts 6 maanden later toont David Tolin (in hetzelfde tijdschrift dus) aan dat hij wel degelijk studies kan vinden die hoog scoren op de Jadad-score. Hij vindt er 26 die CBT vergelijken met andere therapievormen, allen RCT’s en ook met gerandomiseerde controlecondities. CBT bleek duidelijk effectiever dan psychodynamische en andere therapieën, behalve interpersoonlijke en ondersteunende therapieën. Het verschil in effectgrootte bedroeg 0.50 na 6 maanden en 0.55 na 12 maanden ten voordele van CBT in vergelijking met psychodynamisch, en dit zowel voor depressie als voor angststoornissen.

Ook hoogleraar Scott O. Lilienfeld schrijft al vele jaren (vergeefs?) wetenschappelijke artikelen over de vele onwetenschappelijke mythes in de psychologie. In het boek 50 Great Myths of Popular Psychology dat hij samen met Steven Jay Lynn, John Ruscio en Barry L. Beyerstein schreef, verwijst hij ondermeer naar het vele onderzoek dat aantoont dat het graven in zijn (emotionele) voorgeschiedenis niets bijdraagt aan het verbeteren van de psychische toestand (blz. 238). Dat psychodynamische behandelingen beter zijn dan geen behandeling is dus niet bewezen (zie de paragrafen hiervoor) en, zoals gezegd, een goed gesprek helpt ook; dit zagen we bijvoorbeeld ook na 9/11 in New York… Ook Lilienfeld en collega’s verwijzen naar recente meta-analyses of besprekingen ervan die onderzoek verrichtten naar de effectiviteit van therapievormen bij volwassenen (Chambless & Ollendick, 2001; Hunsley & Di Giulio, 2002, Tolin, 2010) en naar studies bij kinderen en adolescenten (Garske & Anderson, 2003; Weisz, Weiss, Han, Granger & Morton, 1995). Telkens komt CGT er uit als de meest effectieve voor tal van psychologische problemen (angst, depressie, dwangstoornissen, liegen, stelen, agressie…), terwijl zij op het hier-en-nu focust!

Professor Lilienfeld schreef mij ook dat het bovendien een steeds moeilijker klus wordt om na te gaan wat het effect is van psychodynamische theorieën:

Many modern psychodynamic therapists incorporate behavioral procedures in their work; for example, short-term anxiety-provoking psychodynamic therapy is a lot like systematic exposure, and even those psychodynamic therapists who don’t use formal exposure per se often encourage their clients to confront stimuli they’ve avoided (even Freud talked about “working through” and he encouraged his phobic clients to confront what they feared). So distinguishing psychodynamic therapies from at least some behavioral and cognitive-behavioral therapies, although generally quite straightforward, is probably not always extremely easy in practice. At least in the U.S., fewer and fewer therapists are still practicing orthodox psychoanalysis. They are still out there, to be sure, especially in cities like New York, Boston, and San Francisco, but they will becoming rarer in the next generation….

Persoonlijk vind ik het bijzonder onethisch en zelfs misdadig wanneer men een patiënt niet terdege informeert dat een bepaalde therapie (CBT) een grotere kans heeft op herstel. De onderverdeling in ‘scholen’ (van aanhangers, of van gelovigen – een betere term in mijn ogen) in de psychiatrie en klinische psychotherapie is een ware schande. Feiten zouden moeten tellen, en een ‘informed consent’ is dringend nodig!

De mythe van de eerste drie levensjaren

Veel artsen en psychologen geloven dus nog in psychoanalyse (maar in welke vorm, want de psychoanalytici zijn het onderling vaker oneens dan eens en de verschillende ‘scholen’ tieren weelderig) en de impact van jeugdervaringen op de vorming van onze persoonlijkheid en het ontstaan van psychische problemen. Dit terwijl de huidige stand van de wetenschap laat zien dat erfelijkheid de grootste impact heeft op onze vijf grote persoonlijkheidstrekken (emotionele stabiliteit, mate van openheid, mate van vriendelijkheid en altruïsme, mate van extraversie en mate van consciëntieusheid) en op tal van psychiatrische aandoeningen (Bouchard & Loehlin, 2001; Kendler et al., 2009). Psychiatrische aandoeningen zijn aandoeningen van het brein, een orgaan dat net als andere organen in ons lichaam onder invloed staat van de genen en dus van erfelijke factoren. Onderzoek naar persoonlijkheidsverschillen en naar bepaalde ziektes van het brein maakt vaak gebruik van eeneiige tweelingen die apart zijn opgegroeid (vooral de overeenkomsten en verschillen tussen eeneiige tweelingen – meestal wezen - die opgroeiden in aparte culturen genieten bijzondere aandacht omdat zij inzicht kunnen geven in de invloed van zogenaamde niet-gedeelde omgevingsfactoren). Zo is er bijvoorbeeld de onderzoeksgroep naar gedragsgenetica en die onder leiding stond van Tim Bouchard. Zij stelde vast dat virtueel alle persoonlijkheidskenmerken een belangrijke genetische component hebben. Eeneiige tweelingen hebben bijvoorbeeld dubbel zoveel persoonlijkheidskenmerken gemeen als andere verwante kinderen, zelfs wanneer zij in totaal verschillende omgevingen zijn opgegroeid. Sommige persoonlijkheidskenmerken zijn sterk bepaald door onze genenpool: agressie, autoritair gedrag, vermijdingsgedrag, conservatief denken, sociale verantwoordelijkheidszin, antisociaal gedrag en neiging tot depressie… voor al deze eigenschappen werd een sterke genetische component gevonden. Tot ongeveer 2000 dacht men dat persoonlijkheidsverschillen voor ongeveer 40 tot 60% aan de genen konden worden toegeschreven en de rest aan niet-gedeelde omgevingsfactoren. Sindsdien hebben een aantal ingenieus opgezette studies waarbij ook gebruik werd gemaakt van beoordelingen door meerdere personen aangetoond dat de genetische component groter is voor heel wat trekken: van 66 tot 81%. Gedeelde omgevingsfactoren (grotendeels het gezin waarin men opgroeit) verklaarde 0% van de verschillen (!) en de overige procenten waren niet noodzakelijk te zoeken in niet-gedeelde omgevingsfactoren maar in meetfout marge (voor een overzicht, zie Bouchard & Loehlin, 2001)! Zoals kan worden verwacht, werden ook voor de meeste problemen genetische oorzaken gevonden. De psychiater Kenneth Kendler werkte jarenlang aan onderzoek naar de genetische oorzaken van bepaalde ziektes, ook grotendeels gebaseerd op tweelingonderzoek (Virginia Twin Project). Zo komt hij met zijn onderzoekgroep onder meer tot de conclusies dat in zowat alle psychiatrische ziektebeelden genetische defecten een rol spelen. Op basis van concordantieverschillen berekent men bijvoorbeeld de ‘heritabiliteits’verschillen tussen eeneiige tweelingen en twee-eiige tweelingen. Hoe lager de overeenkomst tussen de concordantie cijfers bij eeneiige (MZ of monozygote) en twee-eiige (DZ of dizigote) tweelingen, hoe groter de impact van de genen. Bijvoorbeeld voor mazelen lopen zowel eeneiige als twee-eiige tweelingen een risico van 70% om ook ziek te worden. De concordantiecijfers zijn even hoog, dus is de oorzaak niet genetisch. Voor schizofrenie is de concordantie 50 tot 60% voor MZ en 15 tot 20% bij DZ. Dit leidt voor schizofrenie tot een heritabiliteitscijfer van 80 tot 84% (Cardno et al., 1999, Kendler et al., 2009). De genetische component wordt dus met andere woorden zeer groot. Uit de verschillen in concordantiecijfers tussen MZ en DZ kan men afleiden in welke mate erfelijkheid een rol speelt. Zo weet men ondertussen dat autisme, schizofrenie en bipolaire stoornissen (o.m. de manisch-depressieve stoornissen) een hoge heritabiliteit hebben, net zoals lichaamslengte en gewicht overigens. Maar ook paniekstoornissen en majeure depressie vertoonden hoge heritabiliteit (Kendler, 2001; Kendler et al., 2009). Nogmaals, ook onderzoek naar ‘normale’ verschillen in persoonlijkheidstrekken aan de hand van de zogenaamde Big Five (emotionele stabiliteit, openheid, extraversie, altruïsme en consciëntieusheid) leverde duidelijke bewijzen voor genetische heritabiliteit (Bouchard & Loehlin, 2001; Kendler et al., 2009,).

Dit alles is eigenlijk niet zo verwonderlijk voor wie ook maar de minste notie heeft van de evolutietheorie (ondertussen een theorum, wat wil zeggen dat evolutie een feit is, ook al zijn alle mechanismen van evolutie misschien nog niet bekend), want zelfs Darwin wees op het feit dat de mens er in slaagde bij tal van dieren (met als meest sprekende voorbeeld de hond) puur door kunstmatige selectie andere “mentale kwaliteiten” te kweken. Sinds vele tientallen jaren kweken genetici bepaalde eigenschappen, inclusief mentale, bij dieren in labo’s enkel op basis van kunstmatige selectie. Omdat wij grote verwantschap vertonen met andere zoogdieren, staat de impact van genen op ons gedrag en persoonlijkheid onomstotelijk vast.

Een ander feit dat tegen de impact van de eerste drie levensjaren pleit, is dat bepaalde hersenstructuren zoals de hippocampus niet matuur genoeg zijn om zich gebeurtenissen uit de eerste drie levensjaren te kunnen herinneren. Dat wil niet zeggen dat traumatische ervaringen niet kunnen leiden tot onbewuste conditioneringsprocessen en latere problemen (proeven met vlinderpoppen tonen aan dat angstreflexen voor bepaalde stimuli nog na de verpopping tot volwassen vlinder blijvend zijn), maar we hebben het hier dus niet over problemen veroorzaakt door trauma’s, maar over alle psychologische problemen in het volwassen leven, want dat is wat psychoanalyse beweert.

Het idee dat alle gedragsproblemen en persoonlijkheidsstoornissen dus te maken hebben met problemen in de vroege jeugd moet naar de prullenmand worden verwezen (zie ook: The myth of the First three years, Bruer, 1999 en 50 great myths of popular psychology van Lilienfeld et al.,2010). Sommige bekende psychoanalytici zoals de schrijfster Anna Enquist houdt ondanks alle bewijzen vast aan psychoanalyse:

“Tegenwoordig duurt een psychoanalytische behandeling gemiddeld vier jaar en voeren we één à twee gesprekken per week met een patiënt.” “Voor mij was het meteen logisch dat ik de opleiding tot psychoanalytica zou gaan doen. Die duurt enorm lang, ongeveer tien jaar, maar ook toen al vond ik dat de psychoanalyse het beste verklaart waar de wortels van onze geestelijke problemen liggen.” “Ja, de onderzoeksmodellen die vandaag de dag worden toegepast in de wetenschap, zijn niet geschikt om de psychoanalyse te meten.” (Psychologiemagazine mei 2010, blz. 78 en 79)

Daarmee is meteen alles duidelijk: zoals veel psychoanalytici beseft deze dame niet dat ze het slachtoffer is van de confirmatieneiging en het consistentieprincipe (Cialdini): ze geloofde al vroeg dat psychoanalyse werkzaam was en een deugdelijk verklaringsmodel is. Door de opleiding te gaan volgen en systematisch elk tegenbewijs te negeren is ze steeds meer gaan geloven in psychoanalyse. Eens mensen bovendien veel tijd en inspanning hebben geïnvesteerd in een overtuiging (10 jaar studies en meer dan 20 jaar therapeute) dan worden mensen het slachtoffer van het consistentieprincipe: mensen willen consistent zijn met hun eerdere keuzes en overtuigingen, en elk bewijs van het tegendeel wordt gezien als een aanval. Tenslotte bedient zij zich van het argument dat de huidige wetenschappelijke methodes de psychoanalyse niet kunnen onderzoeken, het favoriete argument dat alle pseudowetenschappers en gelovigen in het paranormale eveneens gebruiken.

De potentiële gevaren van psychoanalytische of psychodynamische therapie

Scott O. Lilienfeld brak in 2007 een lans voor het in kaart brengen van potentieel schadelijke psychotherapievormen: Psychological Treatments That Cause Harm (2007, Perspectives on Psychological Science 2007 2: 53). Daarbij betoogt hij dat te weinig aandacht wordt besteed aan patiënten bij wie een verslechtering optreedt na de behandeling – deze kunnen bij adolescenten bijvoorbeeld oplopen tot 29%. Tot de andere gevaren behoren verergering van symptomen, verschijnen van nieuwe symptomen, afhankelijkheid van de therapeut, weigering om zich te laten behandelen en last but not least schade aan zichzelf, familieleden of aanverwanten.

Hij concludeert dat behandelingen potentieel schadelijk zijn (potentially harmful treatments - PHTs) wanneer aan volgende criteria wordt voldaan:

• “Er is aantoonbaar psychisch of fysische schade bij de cliënt of anderen (bvb. familieleden);
• De schadelijke effecten zijn duurzaam en dus niet een tijdelijke verslechtering van de symptomen tijdens de behandeling;
• De schadelijke effecten werden door onafhankelijk onderzoek gerepliceerd.”

Tot de gedocumenteerde schadelijke interventies behoren volgens hem momenteel:

• Critical incident stress debriefing
• Scared straight interventions
• Facilitated communication interventions (daarmee kwamen we in België nog in het nieuws recent: de comapatiënt die “plots” kon communiceren, maar achteraf vals bleek)
• Hechtingstherapieën (bvb “rebirthing”)
• Recovered Memory Therapy
• DID-oriented Therapies
• Rouwtherapie (bij mensen met normale rouwverwerking)
• Expressive-experiental therapies
• Bootcamp interventies
• DARE-Therapy

In persoonlijke correspondentie met mij geeft hij aan dat er geen onderzoek bestaat waaruit blijkt dat psychoanalyse negatieve effecten heeft. Dit lijkt ook niet moeilijk, aangezien er geen onderzoek op basis van RCT’s is waarin psychoanalyse werd onderzocht. Toen ik hem schreef over mijn persoonlijke belevenissen, antwoordde hij: “Your family’s story sounds to me a clear-cut case of poor and incompetent practice; I don’t know however, if it is inherent to psychoanalysis per se. Regrettably, such grossly suboptimal treatment sometimes occurs among poorly trained or nonscientific therapists of many modalities.”

Er zijn in de wereld genoeg voorbeelden van de gevaren van suggestie die leiden tot valse herinneringen. Eén van de beruchtste is de Franse affaire bekend als het “procès d'Outreau”, waarbij 10 van de 17 van pedofilie beschuldigde leraars werden veroordeeld tot gevangenisstraffen van 15 tot 20 jaar. Van de 15 kinderen die beschouwd werden als slachtoffer krijgen er 2 na vijf jaar gewetenswroeging en bekennen dat ze de beschuldigingen van pedofilie onder druk hebben afgelegd. Deze bekentenissen en andere feiten leiden tot een vrijspraak in beroep in december 2005, maar de veroordeelde leraars in kwestie zagen vijf jaar van hun leven in rook opgaan. Eén van de grootste problemen in deze gerechtelijke dwaling was de manier van ondervragen van jonge kinderen door zowel politiemensen als psychologen en psychiaters.

Het moge duidelijk zijn – en wij konden het jammer genoeg aan den lijve ondervinden – dat één van de centrale ideeën van de psychoanalyse, in het bijzonder dat alle psychologische problemen op volwassen leeftijd hun oorsprong vinden in de vroege levensjaren, aanleiding kan en zal geven tot valse beschuldigingen en oorzakelijke verklaringen ten aanzien van de ouders of andere familieleden.

Professor Elisabeth Loftus heeft bijna haar hele wetenschappelijke carrière gewijd aan onderzoek naar valse herinneringen. Ze realiseerde meer dan 200 experimenten met meer dan 20.000 proefpersonen waarbij ze aantoonden hoe misinformatie kan leiden tot valse herinneringen en valse beschuldigingen. Op haar website geeft ze een overzicht van bekende (!) gevallen van het inplanten van valse herinneringen (http://faculty.washington.edu/eloftus/Articles/sciam.htm ). Gelukkig voor deze mensen realiseerden ze zich ten gepaste tijd dat er iets niet klopte, en sommigen waren zo moedig zich tot de rechter te wenden, met enkele belangrijke veroordelingen van psychotherapeuten tot gevolg.

Michael Schermer rekende eens uit dat indien inderdaad één derde tot de helft van alle vrouwen in de Verenigde Staten het slachtoffer zou zijn geweest van seksueel misbruik tijdens de kindertijd (zoals Bass & Davis beweerden), er in de VS 42,9 miljoen vrouwen seksueel zouden misbruikt zijn. Als we ervan uitgaan dat er evenveel overtreders zijn, komt dit op een totaal van ongeveer 86 miljoen Amerikanen. Als je dan ook nog rekening houdt met de veronderstelling dat andere familieleden zoals de moeder er weet van had, dan zouden meer dan 100 miljoen Amerikanen, of meer dan 40% betrokken zijn bij seksueel misbruik. Te gek.

Het is een feit dat op zijn minst de suggestie werd ingeplant bij mijn echtgenote Annemie, dat haar problemen te wijten zijn aan de vroege jeugdjaren, met een suggestie richting haar vader als zou hij de kinderen niet correct behandeld hebben en voorrang hebben gegeven aan zijn aan schizofrenie lijdende echtgenote. Het is een feit dat een verpleegkundige van het CIC belde met onze huisarts om een aantal hypotheses te testen. De verpleegkundige suggereerde met gesloten vragen dat ik zou dominant zijn en mijn echtgenote zwaar afhankelijk van mij, met als gevolg dat de huisarts aanvankelijk beïnvloed werd door de denkpiste dat Annemie afhankelijk was van mij en dat we een relatie hadden waarbij ik domineerde en Annemie onderging. De huisarts gaf achteraf toe dat zij hierdoor beïnvloed werd omdat wanneer Annemie ziek was ik inderdaad de touwtjes in handen nam. Nogmaals, dat zij daarbij niet keken hoe Annemie was als zij niet ziek was, had deze suggestieve beschuldiging onmiddellijk kunnen ontkrachten. Wat het schandalige is, is dat het CIC blijkbaar verpleegkundigen in staat acht om gepaste vragen te kunnen stellen omtrent psychologische problemen, en dat zij blijkbaar zomaar mogen de huisarts bellen. Wat ik me afvraag is of zij wel voldoende zijn opgeleid en gewaarschuwd voor gevaren als suggestie en valse herinneringen, confirmation bias, hindsight bias enz. Uiterst onprofessioneel als u het mij vraagt. Mijn eigen ervaring is alleszins niet geruststellend, ik neem het bijzonder kwalijk dat men deze suggestieve vragen aan onze huisarts stelde. Toen ik dit besprak met een arts, wees deze mij er op dat het niet alleen de verpleegkundigen die slecht zijn opgeleid om zich te wapenen tegen deze vormen van bias, maar ook bij de psychiaters. Hij vindt vooral de opleiding te kort schieten.

Rorschach

Als klap op de vuurpijl werd bij mijn vrouw in het Imeldaziekenhuis in Duffel de hoogst controversiële Rorschach test afgenomen. Dat is een projectieve test waarbij ogenschijnlijk willekeurige inktvlekken aan de patiënt worden getoond en de patiënt moet dan vertellen wat hij of zij in die inktvlekken ziet. De persoon die de test afneemt, interpreteert dan de resultaten! In tal van klinieken (een nicht van mij is verpleegkundige in een Brusselse kliniek) doet bovendien de niet-psychologisch geschoolde verpleegkundige dit. Iemand die een poedel meent te herkennen die zichzelf in een spiegel bekijkt, krijgt het label narcisme opgekleefd. Wie een klein vlekje naast een grote vlek ziet, lijdt aan obsessief gedrag, wie een witte lijn herkent als een soort van borstel, wordt beschouwd als iemand die rebelleert tegen autoriteit. De verbeelding van de ontwerpers en van de testafnemers om een verband te zoeken met een stoornis is blijkbaar vele malen groter dan die van de meeste patiënten.

In 1921 introduceerde de Zwitserse psychiater Hermann Rorschach zijn befaamde test. De test vond zijn oorsprong volledig in het psychoanalytisch gedachtengoed van Freud. De test werd niet ontworpen op een manier die we nu empirisch zouden noemen, maar op basis van een combinatie van intuïtie en het artistieke talent en interesse van Rorschach. Mensen moeten op een tiental kaarten met inktvlekken antwoorden geven; deze worden geïnterpreteerd als freudiaanse symbolen die onbewuste gedachten en motieven zouden voorstellen (vandaar het idee “projectieve” test). Antwoorden die te maken hebben met beweging (M), te maken hebben met kleur (WsumC), gehelen (W), detail (D) en kleine details (Dd), maar ook aantal antwoorden of responsen (R) vormden het op zijn intuïtie en observaties gebaseerde scoresysteem dat Rorschach opnam in zijn boek Psychodiagnostics.

(Voor de inhoud hierna ben ik grotendeels schatplichtig aan het boek: What’s Wrong with the Rorschach? Science confronts the controversial inkblot test” van James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott Lilienfeld en Howard Garb en de artikels waarnaar wordt verwezen).

Het idee dat deze test inzicht zou geven in het onbewuste van de mens was een zeer mysterieus en aantrekkelijk idee, waardoor veel psychologen gingen geloven in de kracht van de Rorschach. Wetenschappelijk ingestelde psychologen hadden het bijzonder moeilijk om weerwerk te bieden tegen de Rorschach. Tegen elke strikt empirische bevinding die een negatief verdict opleverde voor de Rorschach, stonden zoveel autoriteitsfiguren die de Rorschach verdedigden (Samuel Beck, Bruno Klopfer, Marguerite Hertz).

Samen met de psychoanalyse kende de Rorschach test zijn hoogtepunt tussen de jaren 1940 en 1950. Terwijl Rorschach in zijn boek Psychodiagnostics schreef dat zijn inktvlekkentest slechts een beperkt nut had als psychoanalytische tool, adviseerden heel wat psychologen zoals Samuel Beck echter dat een achtergrond in psychoanalyse een groot voordeel opleverde voor mensen die de Rorschachtest gebruikten in hun praktijk.

Drie ideeën uit de psychoanalyse hadden een grote impact op de Rorschach:

1. het idee dat een menselijk gedrag en de menselijke gedachten erg sterk worden beïnvloed door onbewuste motieven;
2. de problemen van veel psychiatrische patiënten vinden hun oorzaak in onbewuste seksuele en agressieve impulsen - vooral de impulsen die ze voelden tegenover hun ouders tijdens hun jonge kindertijd;
3. dromen zijn een symbolische voorstelling van de onbewuste innerlijke conflicten van een persoon.

Steeds meer viel het psychologische veld uiteen in twee grote kampen: de empirici en de romantici.
De empirici waren psychologen die de nadruk legden op de rede, objectiviteit en empirisch toetsbare bewijzen om te komen tot de meest betrouwbare kennis.
De romantici vonden dat intuïtie, empathie, en subjectieve inzichten een dieper en meer authentiek begrip kan opleveren dan de zuivere rede.
Deze tweedeling vindt men jammer genoeg tot op heden nog altijd in het psychologisch speelveld.

Na velen tientallen jaren van empirisch onderzoek bleken projectieve technieken zoals het laten maken van tekeningen door kinderen om seksueel misbruik vast te stellen, maar ook het gebruik van projectieve tests zoals de Rorschach empirisch niet houdbaar. Scores van de werkelijk psychiatrisch zieke patiënten bleken niet te verschillen van gezonde individuen: noch van gezonde studenten en noch van gezonde psychologen... Tal van psychologen kwamen onafhankelijk van elkaar tot dezelfde vaststelling: het scoren van de Rorschach maakte dat iedereen ziek leek.

Vanaf 1955 tot eind de jaren 1960 haakten dan ook heel wat vooraanstaande psychologen zoals Lee Cronbach, Albert Bandura, Hans Eysenck, J.P. Guilford en Richard Lazarus af. Ook de ondertussen 6 verschillende interpretatiescholen (5 Amerikaanse en 1 Europese!) vielen elkaar aan met kritiek op hun manier van scoren. Er waren dus minstens 6 verschillende (officiële) manieren van scoren (op basis van dezelfde antwoorden), maar bovendien bleek uit een enquête dat heel wat psychologen bijzonder vrij omgingen met de manier van interpreteren. Naargelang wie je test interpreteerde, kreeg je dus een andere diagnose.

Een uitgebreide beschrijving van de problemen vindt u ondermeer op www.skepdic.com en in het boek De 50 grootste misvattingen in de psychologie ((Lilienfeld, Lynn, Ruscio en Byerstein). Volgens dit boek van 4 hoogleraren geeft veelvuldig onderzoek aan dat de grootste meerderheid van Rorschach scores geen enkel verband vertonen met persoonlijkheidstrekken, met één uitzondering, in het bijzonder voor afhankelijkheid. De scores tonen geen correlatie met klinische depressie, angststoornissen of antisociale stoornissen, maar wel voor schizofrenie en bipolaire stoornis. Maar dit laatste is volgens de auteurs dan ook niet verwonderlijk, want mensen die bizarre antwoorden verzinnen op inktvlekpatronen zijn waarschijnlijk slachtoffer van bizarre denkpatronen. Je zou dit ook zonder die inktvlektest perfect kunnen diagnosticeren… De Rorschach afnemen samen met andere test, biedt ook geen toegevoegde waarde (incrementele validiteit). Het grootste probleem is echter dat de Rorschach meer aanleiding geeft tot het beoordelen van gezonde, normale mensen als mensen met een afwijking dan andere tests. De Rorschach houdt dus het gevaar in van een “overpathologisering” van mensen. De auteurs sluiten af met de zin: een inktvlek is soms gewoonweg… een inktvlek. Ik kocht nadien ook het boek “What’s Wrong with the Rorschach? Science confronts the controversial inkblot test” van James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott Lilienfeld en Howard Garb.

Dr. Cootjans van het Imaldaziekenhuis te Duffel baseerde zich blijkbaar op cijfers van John Exner. De Rorschachtest vertelt hem dat Annemie:

“een te sterke betrokkenheid op zichzelf heeft (egocentriciteit index = 0,80 (nl < 0,45) en een nood aan bevestiging van zichzelf door anderen dit vanuit een narcistische gratificatiebehoefte (Fr = rF = 4, nl < 1).” “ Ze heeft koppige persoonlijkheidstrekken (S = 4)”. “Dieptepsychologisch onderzoek ( Ror. op 24.01) wijst volgens de Exner criteria enkel op een fout lopend stress management (CDl = 4). Zowel voor de depressie als voor de suïcide constellatie schaal bevindt ze zich 1 punt onder de cut-off.”

Niemand van de familieleden, vrienden of nauwe collega’s herkent dan ook maar iets van deze beschrijving in Annemie. De gezonde Annemie is juist een opgewekt en uiterst sociaal iemand, die steeds weer paraat staat voor anderen. Ze heeft een normaal zelfbeeld en schat zichzelf zeker niet hoger dan anderen in. Hoogstens is ze bescheiden, wat haar volgens mij ook bijzonder siert.

Annemie haar reacties op de inktvlekkentest werd dus duidelijk beoordeeld met de Exner-criteria, waarvan werd aangetoond dat de normen voor de depressieschaal en voor de egocentriciteitsindex absoluut niet betrouwbaar en valide zijn. Meer nog, bijna geen enkele schaal is betrouwbaar of valide. Bijt u zich even vast in de volgende uitleg.

Revival van de Rorschach vanaf de jaren 1970: Exner doet zijn intrede

John Exner werd als student verliefd op de Rorschach. Hij bezocht Samuel Beck en Bruno Klopfer, die elkaar beconcurreerden met hun visies op de Rorschach en droomde ervan deze idolen met elkaar te verzoenen – waar hij overigens niet in slaagde. Hij ontwikkelde dan maar het zogenaamde Comprehensive System en publiceerde hierover verschillende boeken. Hij stelde dat de Rorschach wel degelijk werkte, en dat het valide en klinisch nuttige resultaten opleverde. Hij publiceerde in 1978 voor het eerst normen voor kinderen en voor adolescenten en rapporteerde ook cijfers over test-hertest betrouwbaarheid. Zijn cijfers waren zeer positief, wat in groot contrast stond met de studies verricht door Cronbach, Jensen en Eysenk. De meeste psychologen hadden nu echt iets wat ze maar al te graag wilden geloven en zelfs de raad van professionele zaken van de vereniging van Amerikaanse psychologen (APA) – en dus niet een wetenschappelijke groep – bracht een haast religieus eerbetoon aan Exner:

“Exner is er in geslaagd op zijn eentje de Rorschach te redden en terug tot leven te wekken.”

Alle gegevens over normen, kwaliteit en betrouwbaarheid, kwam echter slechts uit één hand en uit één groep, een vereniging onder leiding van John Exner zelf die zich de ‘Rorschach Workshops’ noemde. Dit duurde verder tot eind de jaren 1980. Van enig onafhankelijk replicatieonderzoek was helemaal geen sprake en de Rorschach kende in afwezigheid van critici een grote opleving. Replicatie betekent dat soortgelijke studies door meer dan één onderzoeksgroep worden gedaan, liefst verspreid over de hele wereld, en die soortgelijke bevindingen opleveren. De ‘gelovigen’ in Rorschach dachten immers dat ze nu over betrouwbare wetenschappelijke gegevens beschikten en leken zich geen zorgen te maken dat het onderzoek hoofdzakelijk door één persoon werd gedaan of gesuperviseerd.

Vanaf 1990 begonnen een aantal wetenschappers echter zelf onderzoek te doen naar de normen, de validiteit en de betrouwbaarheid; zij kwamen tot gehele andere, namelijk negatieve resultaten…

Ook James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott Lilienfeld en Howard Garb waren bijzonder gealarmeerd. Zij berekenden dat – als de bewering in het boek van Exner klopte dat er meer dan 1000 studies werden verricht door hun groep tussen 1968 en 1990 - het team van Exner om de 9 à 10 dagen een studie zouden moeten hebben uitgevoerd en dit onwaarschijnlijke ritme gedurende 20 jaar zou volgehouden hebben. Dit maakte de cijfers in het boek bijzonder verdacht.

Een tweede verdacht gegeven was het feit dat de verwijzingen naar studies in de boeken van Exner hoofdzakelijk verwezen naar niet gepubliceerde studies. Van enige controle of peer review was dus helemaal geen sprake. Bovendien werden heel veel studies beschreven zonder dat er ook maar enig citaat of verwijzing in het boek naar studies werd opgenomen. Alle sporen leidden naar de Rorschach Workshops, wiens onderzoeken bijna nooit werden gepubliceerd… Dit geldt voor medische onderzoekers als een ernstig plichtsverzuim, omdat op die manier geen fouten in het oorspronkelijk onderzoek kunnen aan het licht gebracht worden (Sing & Ernst, 2008).

Tal van wetenschappers uit diverse universiteiten toonden aan dat zij de gegevens van Exner niet konden repliceren, ondermeer:

• Johan Hunsley (universiteit van Ottawa)
• Michael Bailey (Northwestern University)
• William Grove (University of Minnesota)
• Robyn Dawes (Carnegie-Mellon University)
• Thomas Schaffer (California School of Professional Psychology)

McDowell & Acklin (1996) en Wood, Nezworski & Stejskal (1996) toonden aan dat het 0.85 cijfer dat Exner voorstelde als een correlatiecijfer voor de betrouwbaarheid van de Rorschach afname volgens zijn methode, helemaal geen correlatiecoëfficiënt bleek te zijn maar een “percentage van overeenstemming” tussen beoordelaars. Exner kon niet anders dan schoorvoetend toegeven (Psychological Science, 1996) dat hij collega’s misschien had misleid maar hij schreef het toe aan nalatigheid in zijn woordkeuze…

Aanhangers van de Rorschach zoals Acklin vonden nu plots dat een betrouwbaarheid van 0.61 voldoende was, een cijfer dat absoluut onaanvaardbaar is: in de huidige moderne psychometrie wordt zelfs 0.80 als het Olympisch minimum beschouwd. Immers, wanneer een intelligentietest slechts 0.61 betrouwbaarheid zouden hebben, zou het IQ cijfer kunnen liggen tussen 72 (beschouwd als de cut-off score voor mentale retardatie) en 105 (beschouwd als net boven het gemiddelde 100). Thomas Schaffer, Philip Erdberg en John Haroian vonden zelfs dat in 44% van de gevallen de Rorschach scores een betrouwbaarheidscoëfficiënt lager dan 0.61 opleverden!

Maar er stond Exner nog meer te wachten: een grote internationale studie uitgevoerd in meerdere landen (“Rorschach Nonpatient Data: Findings from Around The World”, Erdberg et al., 1999) toonde aan dat de scores van mensen over de ganse wereld vaak erg gelijklopend waren. Dat was het goede nieuws maar het probleem was dat deze niet zieke mensen allemaal ziek bleken wanneer men hun scores vergeleek met de normen in de boeken van Exner. Vervolgens verscheen een studie in 2000 (Hamel) waarbij 100 normale schoolkinderen uit Californië als ernstig ziek dienden te worden beschouwd met de normen van Exner.

James M. Wood, Teresa Nezworski, Scott Lilienfeld en Howard Garb groepeerden 32 studies waarbij het Comprehensive System werd toegepast op volwassen Amerikanen. Zij berekenden normen en deze bleken erg af te wijken van de normen van Exner en sterk overeen te komen met de normen van Shaffer en Erdberg. Beatrice Mittman van Long Island University vroeg aan 90 alumni van de Rorschach workshops de protocollen toe te passen op zowel psychiatrische patiënten als op normale volwassenen: 75% van de normale volwassenen werden als ziek bestempeld.

Gregory Meyer en Exner verwierpen deze vaststellingen met het argument dat het wellicht aan het fout toepassen van protocollen moet hebben gelegen. In 2001 publiceerde Exner echter plots en zonder enige verduidelijking een correctie in de vijfde uitgave van het boek “A Rorschach Workbook for the Comprehensive System”: 221 van de 700 personen waarop de normen waren gebaseerd, bleken echter pure duplicaten te zijn. De echte database bestond dus uit 479 individuen, en 221 werden dus tweemaal gebruikt. Van de 700 personen die de normgroep uitmaakten waren er dus 2x221 (442) dubbel ingevoerd. Dit zorgde voor grote consternatie en werd dus toch vrij snel ontdekt en wereldkundig gemaakt. Meer dan tien jaar hadden psychologen zich dus op volkomen fouten normen gebaseerd. Exner heeft nooit publiek uitleg gegeven hoe dit kon gebeuren. Op basis van een verklaring van Gregory Meyer berekenden Wood et al. dat Exner en Meyer al minstens twee jaar weet hadden van de fouten in de normen, nog voor een congres in 1999 waarop Shaffer en Erdberg hun resultaten toelichtten.

Het probleem met de Exner cijfers is zeer groot:

• De cijfers van de Workshops kunnen niet worden gerepliceerd door onafhankelijke onderzoekers
  • Van de 14 pogingen tot replicatie (herhaling met zelfde resultaat) waren er 11 totaal negatief voor de depressie-index, twee hadden gemengde resultaten, en één had positieve resultaten. 
  • Ook de normen van de egocentriciteitindex konden niet worden gerepliceerd
• De cijfers van de Rorschach Workshops worden niet ter beschikking gesteld aan andere onderzoekers en dus kan hun waarheidsgehalte niet worden nagetrokken. Wood en collega’s hebben verschillende pogingen ondernomen om de data van Exner te krijgen om deze opnieuw statistisch te analyseren. Een eerste verzoek tot verkrijging van de data in 1993 werd schriftelijk geweigerd omdat ze “niet voorhanden waren”. Bij een tweede poging met aanbod tot financiële vergoeding voor het opzoekwerk werd geantwoord dat de data “niet in een verwerkbare vorm” zaten. Ter herinnering; nochtans werd in de boeken van Exner melding gemaakt van “meer dan 1000 studies”. Nadat deze diverse weigeringen in wetenschappelijke artikels werden gepubliceerd gaf Exner een uitleg die in tegenspraak was met de schriftelijke inhoud van de weigeringbrieven. In 2000 werd een nieuwe poging ondernomen omdat Exner had gezegd dat “raw data matrices” beschikbaar waren. Enkele maanden na het verzoek schreef Exner echter dat de “Rorschach Research Council” had besloten dat de data niet werden ter beschikking gesteld. Ze hadden de data immers zelf al “meermaals opnieuw geanalyseerd” en vonden het niet nuttig dat anderen dit nog eens zouden doen. Daarmee sloot men de mogelijkheid tot elke onafhankelijke review uit. In het Verenigd Koninkrijk bestaat de Freedom of Information Act die wetenschappers kan verplichten hun datamateriaal ter beschikking te stellen, maar in Amerika (en België) bestaat dergelijke wet helaas niet.

Wood en collega's besluiten dus dat wetenschappers niet kunnen concluderen dat het Comprehensive System voldoende validiteit heeft. Meer nog, onafhankelijk onderzoek laat problematische validiteit en betrouwbaarheid zien. De Rorschach is geen betrouwbaar instrument om tal van problemen vast te stellen: majeure depressie syndroom, posttraumatisch stresssyndroom, andere angststoornissen, dissociatieve stoornis, afhankelijke stoornis, narcisme, antisociale persoonlijkheidsstoornis, gedragsstoornis en psychopathologie kunnen niet betrouwbaar worden vastgesteld met de Rorschach.

Het probleem is dus dat de Rorschach vaak wordt ingezet voor het stellen van klinische diagnoses en ook voor gebruik in de rechtszaal. Een aantal voormalige stevige aanhangers van de Rorschach zoals Robert Bornstein en Irving Weiner veranderen nu het geweer van schouder en stellen dat de Rorschach niet bedoeld is als een diagnostische test. Daarmee wijzigt Weiner zijn positie drastisch, want voordien beweerde hij dat de Rorschach Comprehensive System indicaties voor schizofrenie en depressie kon opleveren die helpen om deze ziekten te diagnosticeren.

Het eindverdict van Wood en collega’s luidt ondermeer als volgt:

1. een validiteit van 0.30 is bedroevend laag (nu gaan wetenschappers uit van een ondergrens van 0.80), maar het gaat hier over het cijfer van de Rorschach als globaal instrument, terwijl dit cijfer niet aangeeft van de diverse schalen of constructen die de Rorschachtest volgens het Comprehensive System van Exner meet. Van de 150 variabelen in het Comprehensive System zijn er slechts een handvol die consistent voldoende validiteit laten zien. Dit staat bijvoorbeeld in schril contrast met de MMPI, waarvan de globale validiteit ook slechts 0.30 bedraagt, maar waarbij bijna al de 10 klinische schalen (zoals voor depressie, psychopathologie en schizofrenie) een voldoende validiteit laten zien;
2. de afname van de Rorschachtest vergt een intensieve training en een subjectieve scoring door de testafnemers, met tal van risico’s op cognitieve valkuilen als gevolg, terwijl de MMPI bijvoorbeeld geen enkele training vergt en de score veel makkelijker is en minder onderhevig aan fouten;
3. de Rorschachtest biedt geen enkele bijkomende voorspellende waarde (incrementele validiteit) bovenop de MMPI;
4. over de MMPI-2 worden door wetenschappers (bijvoorbeeld Roger Greene) artikels gepubliceerd die aangeven welke schalen bewezen validiteit voor bepaalde doelstellingen hebben. Maar er wordt ook aangegeven welke schalen die validiteit niet hebben. Zulke objectieve evaluatie van de Rorschach wordt niet gegeven voor het Comprehensive System;
5. De Rorschach doet nog altijd, ook met het Comprehensive System, de overgrote meerderheid (!) van normale mensen ziek lijken.

Dat zoveel psychologen (en psychiaters) nog steeds geloven (dat is het juiste woord; het lijkt meer op een geloofsovertuiging dan op wetenschap) in de Rorschach heeft waarschijnlijk te maken met welbekende valkuilen in het menselijk denken; de confirmatieneiging, de illusoire correlatie, het Bandwagon effect of de ad populum misvatting en andere cognitieve fouten die alle denken van alle mensen kenmerkt. Het consistentieprincipe (Cialdini, 2001) zal er ook wel voor zorgen dat men wil consistent blijven met zijn eerdere keuzes, zeker wanneer men bepaalde stellingen heeft ingenomen en zowel financieel als emotioneel zwaar heeft geïnvesteerd in de Rorschach. Bovendien is het ook vervelend tegen patiënten te moeten toegeven dat men al die jaren met een onbetrouwbaar instrument heeft gewerkt.

De enige manier om zich te wapenen tegen dergelijke menselijke denkfouten is de wetenschappelijke methode.

Wat mij bijzonder ongemakkelijk zit, is dat mijn echtgenote signaleerde dat er ook in de St. Jozefkliniek in Kortenberg met Rorschach werd gewerkt. Toen ik dr. Pascal Sienaert hierover schriftelijk contacteerde, werd ik doorverwezen naar de psycholoog Stefaan Vertommen. Uit de correspondentie bleek dat de Rorschach test inderdaad ook in de St. Jozefkliniek in Kortenberg wordt gebruikt, zij het niet meer als projectieve test (“sign-approach”). Daarbij werden de argumenten aangehaald (14/12/2010) dat de Rorschach niet meer werden gebruikt als projectieve test (“Dit is inderdaad helemaal uit den boze en achterhaald.”), maar wel nog met “toepassing van een zeer stringente Exner-analyse” om het logisch denken te testen, en ook als “visuele prikkel” om “exploratief hypothesen te stellen over het al dan niet gefragmenteerd zijn van de sensoriële prikkelverwerking”. Het is nog niet geheel duidelijk om welke Exner Analyse het gaat, maar u zult op basis van het voorgaande relaas begrijpen dat de Exner cijfers in de ogen van vele wetenschappers onbetrouwbaar en zelfs zeer verdacht worden bevonden. Wanneer het echter gaat om het loutere beoordelen van “thought disorder”, dan is dit blijkbaar één van de weinige betrouwbare scores (Edwin Wagner: The Logical Rorschach) die echter volgens Wood et al. nog verder onderzoek vergt (blz. 277) omdat de normen gelimiteerd zijn en de bewijzen voor de validiteit nog preliminair zijn. Er is dus nog replicatie nodig en dus vraag ik mij af waarom men er in de St. Jozefkliniek dan toch nog mee werkt. Het is ook op zijn minst bizar te noemen dat men de inktvlektekeningen van Hermann Rorschach “louter als visuele prikkel” aanbiedt. Normaal moet men voor elke testafname een vergoeding betalen, maar vooral is de test zo controversieel en leggen vele mensen natuurlijk een verband met het klassieke gebruik van de Rorschach. Dit zorgt voor verwarring en argwaan bij meerdere patiënten, daarvan kan ik getuigen (niet alleen bij ons). Het is ook niet duidelijk hoe de verstoring van de sensoriële prikkelverwerking in de St. Jozefkliniek wordt beoordeeld (gebeurt dit bvb door een EEG of is dit toch nog onderhevig aan het subjectieve oordeel van de psycholoog). Ik ben alleszins bereid een kunstenaar te betalen om te zorgen voor alternatieve visuele prikkels, zodat men niet meer (financieel) afhangt van de Rorschach inktvlekken…

Evidence based medicine?

Terwijl men in andere landen duidelijk afstand neemt van psychoanalyse en het Dodo Bird Verdict als een (hardnekkige) mythe beschouwt, en meer en meer CGT als de enige valabele (aanvullende) therapie ziet voor tal van aandoeningen, hinken vooral Frankrijk en België achterop. Frankrijk heeft een hardnekkige traditie in de psychoanalyse, en Lacan is er nog ongemeen populair. Al eens gekeken naar een filmpje van de man op YouTube? U zult wellicht net als ik tot de constatering komen dat dit een gek is. Veel mensen bewonderen hem echter omdat hij zo geleerd overkomt en ze zichzelf intellectueel de mindere voelen. Ze denken verkeerdelijk dat ze het niet begrijpen omdat ze zelf niet slim genoeg zijn, terwijl het antwoord veel eenvoudiger is: Lacan was een doodzieke geest die geen enkele samenhang in zijn betoog kon brengen). De studie van de Inserm die aangaf dat CGT superieur was en psychoanalyse niet werkzaam, werd dan ook op protest van de psychotherapeuten onthaald. Schattingen geven aan dat meer dan 80% van de Franse psychotherapeuten in psychoanalyse geloven.

In België zijn ook nog enkele hardnekkige haarden van psychoanalyse te vinden. Zo is er aan de Universiteit van Gent een groepje academici die – jawel – aanhangers zijn van Lacan! In Leuven is er zoals eerder vermeld het “Center for Psychoanalysis and Psychodynamic Psychology”, verbonden aan de Universiteit. De lijst met namen van artsen en psychologen die zich tot de psychoanalyse bekennen is indrukwekkend lang! Ook in het onderwijs aan de Leuvense KUL leert men aan studenten dat psychoanalyse nuttig kan zijn: Professor Mia Leijssen van de KULeuven doet in het tijdschrift “Bodytalk” van september 2007 de uitspraak dat de patiënt zelf moet kiezen welke therapeutische richting men moet kiezen. Ben je meer gevoelsmatig, dan zou psychoanalyse goed kunnen zijn omdat psychoanalyse “in het verleden spit en daar naar inzichten zoekt om het heden te begrijpen.” Daarmee lapt ze alle wetenschappelijke evidentie die aantoont dat dit in het verleden spitten geen enkel nut heeft, volkomen aan haar laars. Ook zij stelt: “Alle therapeutische oriëntaties hebben even goede resultaten”. Een maand later, in het oktobernummer van 2007 wordt al iets duidelijker waarom: ze neemt duidelijk droomanalyse uit het psychoanalytische gedachtegoed over:

“Dromen zijn belangrijk in therapie, omdat ze vaak een weerspiegeling zijn van thema’s uit je leven die om aandacht vragen.” En “Psychiater en psycholoog Gustav Jung vergelijkt de droom met een brief die ons wordt toegestuurd vanuit het onderbewuste. .../… Daarom cirkelen meerdere dromen rond hetzelfde thema of wordt een symbool herhaald in verschillende dromen tot het probleem is opgelost of de betekenis duidelijk is. …/… Dromen zijn verhalen in symbooltaal, waarbij innerlijke belevingen worden weergegeven in beelden.“

 Dit is zo gek en zo in tegenspraak met wat momenteel over de functie van dromen wordt beschreven dat ik er niet wens op in te gaan. Ze verbindt ook spiritualiteit met cliëntgerichte therapie (waarin zij docente is). Het dient gezegd dat het koppelen van geloof en spiritualiteit aan wetenschap een hoogst bedenkelijke, alleszins onwetenschappelijke aanpak is. Dat zij zich ‘bekeert’ tot een school die uit meta-analyses meestal slechtere resultaten boekt dan CGT, verklaart haar liefde voor de metafoor van de Dodo Bird. Treffend is haar stelling (2 003): “Cliëntgerichte therapie heeft zich minder gericht op het outcome-onderzoek en is mede daardoor in de concurrentiestrijd tussen oriëntaties in een zwakkere positie beland. In een tijdsgeest van kostenbesparing en snel en efficiënt werken heeft de cliëntgerichte therapie echter te zeer op haar lauweren gerust en onvoldoende ‘bewezen’ dat ze beslagen is om de noden van de tijd te beantwoorden.” Misschien vallen er geen bewijzen te rapen, maar is zij enkel het slachtoffer van de confirmatieneiging en weigert zij te erkennen dat er een betere, snellere en dus goedkopere en ethischer manier van behandelen is?

Nu doen teveel artsen aan zogenaamde “Evidence Based Practice”, wat ze handig verpakken als “Evidence Based Medicine”:

Evidence-based medicine is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen over de zorg voor individuele patiënten. Het impliceert het integreren van individuele klinische expertise met het beste externe bewijsmateriaal dat vanuit systematisch onderzoek beschikbaar is. De voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt spelen bij de besluitvorming een centrale rol.
Sackett e.a. (2000).

Dit soort definities zet de deur wagenwijd open naar pseudowetenschappelijke geneesmiddelen zoals homeopathie en bachbloesemtherapie. De patiënt vraagt, en de arts levert! Artsen zouden bovendien dringend in hun opleiding moeten geleerd krijgen dat de menselijke geest onderhevig is aan tal van vooroordelen en redeneerfouten zoals de confirmatieneiging. Ervaring of “klinische expertise” is helemaal geen betrouwbare bron van kennis, systematisch wetenschappelijk onderzoek waarin gezocht wordt naar bewijs en tegenbewijs is dat wel! Hoogopgeleide mensen zijn trouwens niet minder onderhevig aan bijgeloof en vooroordelen, ze zijn er alleen beter in deze te verdedigen en te rationaliseren (Schermer, 1997,2002). Zou het niet de hoogste tijd worden dat evidence based medicine (opnieuw) wordt beperkt tot deze omschrijvingen:

• “Evidence-based medicine is geneeskunde op basis van bewijs. Het is het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruikmaken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Dit alles gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment.” (Wikipedia!)

Of laat ons teruggaan naar de eerste verschijning van de definitie:

• “Empirisch onderbouwde geneeskunde is het gewetensvol, expliciet en oordeelkundig toepassen van de beste bestaande bewijzen bij het nemen van beslissingen met betrekking tot de zorg voor individuele patiënten.” David Sacket, 1992

Zou het niet de hoogste tijd worden dat de ‘therapeutische vrijheid’ van artsen en psychotherapeuten aan banden wordt gelegd? Zou het niet nuttig zijn elke patiënt een ‘informed consent’ te laten tekenen waar de huidige stand van de wetenschap op staat vermeld, met inbegrip van de werkzaamheid, de gemiddelde duur en de vermoedelijke kostprijs? Op die manier zouden nutteloos lange, kostelijke en potentieel schadelijke therapievormen zoals de psychoanalyse snel de wereld uitgeholpen worden.

Conclusie

Onderzoek geeft aan dat (1)de psychoanalytische theorie ondeugdelijk is, (2) de psychoanalytische of psychodynamische behandelingen geen bewezen genezingseffect hebben. Bovendien vind ik het (3) bijzonder onethisch dat men aan mensen een therapie aanprijst die a) op foute theorie berust; b) het potentiële gevaar inhoudt dat familieleden onterecht worden beschuldigd en c) mensen langdurig aan de therapeut bindt, waardoor zij (en in sommige landen de ziekteverzekering) nodeloos geld verspillen.

Ik had een schriftelijke uitwisseling met prof. Lilienfeld waarin hij enkele van mijn stellingen die ik hier doe bevestigt:

• “The Dodo Bird verdict in its extreme form – complete therapeutic equivalence – is clearly false.” 
• Ook hij deelt het standpunt dat het niet ethisch is dat een therapeut een therapievorm kiest die meer kost aan de patiënt en aan de maatschappij dan een andere therapievorm. Hij vindt het noodzakelijk dat “if a therapist chooses to use such a therapy, it is incumbent on him/her to provide full informed consent to the client. At the very least, such therapy should not be reimbursed at taxpayer expense.”
• Wat betreft de sterke effecten van de “therapeutische alliantie” is hij evenmin overtuigd dat dit gunstige effect aan de therapeut toe te schrijven is: “Certainly, there is clear evidence for a fairly strong association between the quality of the therapeutic alliance and client outcomes; there is controversy, however, how much of the direction of this association is causal. For example, DeRubeis' research suggests that the causal arrow here may often be reversed, so that client improvement often leads to superior alliance. The issue remains unresolved.” 

Verder haalt hij samen met zijn collega’s in het boek De 50 grootste misvattingen in de psychologie twee hiervoor beschreven mythes aan:

• De mythe dat het nuttig is om de wortels van de problemen in de kindertijd te zoeken (mythes 34 en 49)
• De mythe dat inktvlektests zoals Rorschach ons veel over de persoonlijkheid kunnen vertellen (mythe 35)

Ik ben benieuwd hoe men zal reageren op dit artikel. Misschien vindt ‘men’ wel dat ik in (psychoanalytische) behandeling moet, legt men mij aan de leugendetector, neemt men een Rorschachtest af en gaat men na of ik geen seks heb gehad met mijn moeder…

Misschien moet ik maar eens naar de rechtbank stappen om dit te voorkomen…

Patrick Vermeren

Met bijzondere dank aan mijn echtgenote Annemie, die zo moedig is dat ‘ons’ en haar verhaal hier mag verteld worden in de hoop de kennis over depressie te verhogen en de medische wereld te bewegen tot meer op bewijzen gebaseerde behandelingen.
Met dank aan dr. Geert De Bruecker, professor Filip De Fruyt, Professor Dirk Hermans, en dr. Pascal Sienaert die elk op hun beurt bijdroegen aan de ‘redding’ van mijn echtgenote (zoals dr. De Bruecker het in een gesprek stelde). Dank ook aan Patrick Cockx en aan alle familieleden, vrienden en collega’s op het werk voor hun begrip en hun steun!

Bronnen en verder lezen:

• Bruer, J.T. 1999). The myth of the first three years. A new understanding of early brain development and lifelong learning. The Free Press.
• Carry, M., Manning, C.G., Loftus E.F., & Sherman S.J. (1996). Imagination inflation: imagining a childhood event inflates confidence that it occured. Psychonomic Bulletin and Review, Vol. 3, 2, blz. 208-214.
• Chambless, D. L., & Ollendick, T. H. (2001). Empirically supported psychological interventions: Controversies and evidence. Annual Review of Psychology, 52, blz. 685-716.
• Cottreaux, J. (2000). Which Psychotherapies in the Year 2000? (Annual Series of European Research in Behaviour Therapy) Swets & Zeitlinger.
• Driessen, E., Cuijpers, P., de Maat, S.C.M., Abbass, A.A., de Jonghe, F. & Dekker, J.J.M. (2010). The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy for depression: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, vol. 30, 1, blz. 25-36.
• Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H., Yap, L. (1997). Cognitive-behavioral and pharmacological treatment of generalized anxiety disorder: A preliminary meta-analysis. Behavior Therapy, 28, blz. 285-305.
• Gould, R.A., Buckminster, S., Pollack, M.H., Otto, M.W., Yap, L. (1997). Cognitive-Behavioral and Pharmacological Treatment for Social Phobia: A Meta-Analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 4 (4), blz. 291–306.
• Howard, K. I., Krause, M. S., Saunders, S. M., & Kopta, S. M. (1997). Trials and tribulations in the meta-analysis of treatment differences: Comment on Wampold et al. (1997). Psychological Bulletin, 122, blz. 221-225.
• Hunsley, J., & Di Giulio, D. (2002). Dodo Bird, Phoenix, or Urban Legend? The Question of Psychotherapy Equivalence. The Scientific Review of Mental Health Practice, Vol. 1.
• Kassin, S.M. & Kiechel, K.L. (1996). The social psychology of false confessions: compliance, internalization, and confabulation. Psychological Science, Vol. 7, 3, blz. 125-128.
• Lambert, M.J., & Ogles, B.M. (2004). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In M.J. Lambert (Ed.), Bergin and Garfield’s handbook of psychotherapy and behavior change (blz. 139-193). New York: Wiley
• Lange, A., Ruwaard, J., Schrieken, B. Broeksteek, J., van Tienhoven, S., Jager, J., & Emmelkamp, P. (2007). Geprotocolleerde cognitieve gedragstherapie van klinische en subklinische paniekstoornis, via het internet: de behandeling en de resultaten van een gecontroleerde gerandomiseerde trial. Directieve Therapie, 27 (3).
• Luborsky, L., Singer, B., & Luborsky, E. (1975). Comparative studies of psychotherapies: Is it true that “Everybody has won and all must have prizes”? Archives of General Psychiatry, 32, blz. 995-1008.
• Loftus, E. F. & Ketcham, K. (1994). The Myth of repressed memory. St. Martin's Press, 1994.
• Creating False Memories : http://faculty.washington.edu/eloftus/Articles/sciam.htm
• Lilienfeld, S.O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, vol. 2, blz.53-70.
• Lilienfeld, S.O., Lynn, S.J., Ruscio, J., & Beyerstein, B.L. (vert. Amy Bais)(2010). De 50 grootste misvattingen in de psychologie.
• Pinker, S. (2002). Het onbeschreven blad (The blank slate). Over de ontkenning van een aangeboren menselijke natuur. Uitgeverij contact.
• Ruwaard, J., Lange, A., Bouwman, M., Broeksteeg, J., & Schrieken, B. (2007). E-mailed standardized behavioural treatment of work-related stress: a randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 36(3), blz. 179-192.
• Schermer, M. (1997, 2002). Why people believe weird things. Henry Holt and company.
• Smit, Y., Huibers, M., Ioannidis, J., van Dyck R.,van Tilburg, W., & Arntz, A. (2010). The effectiveness of psychoanalysis - a systematic review of the literature. (studie uitgevoerd voor het College van Zorgverzekeraars).
• Tolin, D.F. (2010). Is cognitive–behavioral therapy more effective than other therapies?: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, vol. 30, 6, blz. 710-720.
• Wampold, B. E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “All must have prizes.” Psychological Bulletin, 122, blz. 203-215.
• Webster, R. (1995) Why Freud was wrong: sin, science and psychoanalysis. London: Harper Collins.
• Weisz, J. R., Weiss, B., Alicke, M. D., & Klotz, M. L. (1987). Effectiveness of psychotherapy with children and adolescents: A meta-analysis for clinicians.Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, blz. 542-549.
• Weisz, J. R., Weiss, B., Han, S. S., Granger, D. A., & Morton, T. (1995). Effects of psychotherapy with children and adolescents revisited: A metaanalysis of treatment outcome studies. Psychological Bulletin, 117, blz. 450-468.
• http://guidance.nice.org.uk/CG90/Guidance/pdf/English (NICE guidelines)